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城镇职工基本医疗保险待遇标准(含门诊特殊慢性病病种待遇)

信息来源:柳州市医疗保障局 发布日期:2022-06-08 17:40 【字体:

一、门诊待遇

在一个参保年度内,参保人员在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,在统筹基金起付标准(600元)以上、支付限额(在职人员1200元,退休人员1800元)以下的,由统筹基金和个人按下列比例分别负担:

定点医疗机构级别统筹基金支付个人负担
在职人员退休人员在职人员退休人员
三级50%55%50%45%
二级55%60%45%40%
一级及以下60%65%40%35%


二、住院待遇

住院起付标准按以下标准执行(灵活就业人员按在职人员标准执行,下同):

定点医疗机构级别在职人员退休人员重病人群
三级医疗机构800元500元400元
二级医疗机构600元400元300元
一级医疗机构400元300元150元
乡镇(中心)卫生院及社区卫生服务中心300元200元100元

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按以下比例支付:

定点医疗机构级别在职人员(住院)退休人员(住院)重病人群(住院)
三级医疗机构82%84%85%
二级医疗机构87%89%90%
一级医疗机构92%94%95%
乡镇(中心)卫生院及社区卫生服务中心(站)93%95%96%


三、门诊慢性病待遇:

门诊特殊慢性病待遇

38种门诊特殊慢性病纳入基本医保统筹基金支付范围。门诊特殊慢性病包括:1.冠心病2.高血压病(高危组、非高危组)3.糖尿病4.甲状腺功能亢进症5.慢性肝炎治疗巩固期6.慢性阻塞性肺疾病7.银屑病8.严重精神障碍9.类风湿性关节炎10.脑血管疾病后遗症期11.系统性红斑狼疮12.帕金森氏综合征13.慢性充血性心衰14.肝硬化15.结核病活动期16.再生障碍性贫血17.肾病综合征18.癫痫19.脑瘫20.重症肌无力21.风湿性心脏病22.肺源性心脏病23.强直性脊柱炎24.甲状腺功能减退症25.重型和中间型地中海贫血26.血友病27.慢性肾功能不全(非肾透析)28肾透析.29.恶性肿瘤门诊治疗30.器官移植抗排异治疗31.耐药性结核病32.肺动脉高压33.阿尔茨海默病34.艾滋病35.原发性免疫性血小板减少症36.心房颤动37.支气管哮喘(限中度及以上)38.抑郁症(限重度)。

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

三级

70%

30%

二级

75%

25%

一级及未定级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心

80%

20%

四、城镇职工大额医疗保险待遇

城镇职工大额医疗保险待遇包括大额医疗费用统筹及大额医疗补助。

(一)大额医疗费用统筹支付范围及支付比例

1.符合国家、自治区、柳州市城镇职工基本医疗保险规定,但超出城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用,大额医疗费用统筹支付比例与职工基本医疗保险统筹支付比例一致。

2.在定点零售药店购买“双通道”管理的部分国家谈判药品费用,由大额医疗保险基金支付,支付比例为:在职人员70%,退休人员75%。

3.年度最高支付限额15万。

(二)大额医疗补助支付范围及支付比例

对当年度医疗费用个人负担较高的参保人员,使用大额医疗保险基金进行大额医疗补助。

1.参保人员在定点医疗机构住院、按照政策规定办理转院或异地住院所发生的符合基本医疗保险范围的个人负担费用(不含起付标准、自费、家庭成员使用的个人账户金额以及工伤、生育等费用),使用实行“双通道”管理的部分国家谈判药品所发生的个人负担费用,年度内累计超过6000元以上的部分。

2.办理了门诊特殊慢性病待遇审批的恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)参保人员在选定定点医疗机构门诊治疗的,符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用中,该病种基本医疗保险统筹基金年度门诊起付标准以上,由个人按比例承担的医疗费用。

3.支付比例:60%,年度最高支付限额:15万。

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信息来源:柳州市医疗保障局

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