附件4

申报编号：___________

数据要素融合应用“百千万工程”试点项目

申报书

项目名称：______________________________________

应用领域：□政府管理

□农业 □工业

□服务业 □民生

□社会治理 □乡村振兴

□区域合作和对外开放

□创新平台建设

□基础支撑体系

申报单位：_____________________________________（盖章）

合作单位：_____________________________________

项目联系人：___________联系电话：______________

推荐单位：_____________________________________

广西壮族自治区大数据发展局制

2022年6月

第一部分 基本情况

一、申报单位、合作单位情况

单位名称（填写全称）
申报联系人	姓名
手机
职务
传真
邮箱
注册资本（万元）
法定代表人
单位注册地址
单位办公地址
统一社会信用代码（18位）
单位性质	（ ）1､党政机关；2､事业单位；3､社会及人民团体；4高等院校；5､科研机构；6､企业（□国有 □民营 □三资）；7､其他
相关荣誉（需在附件提供证明材料）	高新技术企业 □国家级/□省市级 授予年份： 年

企业技术中心 □国家级/□省市级 授予年份： 年

重点实验室 □国家级/□省市级 授予年份： 年

其他市级以上荣誉自行添加：
单位总人数（人）
研发人员数（人）
申报单位拥有自主知识产权状况
申报单位近3年取得的自主知识产权情况	专利申请

总数（件）	专利授权总数（件）	发明（件）	实用新型（件）	软件版权（项）
申请	授权	申请	授权
申报单位基本财务情况
资产总额（万元）	2021年	2020年	2019年
负债总额（万元）
销售收入总额（万元）
税后利润总额（万元）
税金（万元）
申报单位简介	（发展历程、主营业务、数据要素融合应用基础和能力、行业优势、市场销售和管理创新等方面基本情况，不超过800字）

合作单位	名称	在本项目中分工

二、试点项目情况

试点项目实施地址
起始时间
终止时间
预计总投资金额（万元）	已投资金额（万元）	资金来源
试点项目概述	（简要阐述项目建设主要内容、投资概况、研发和应用水平等有关情况。不超过400字）
三、申报说明及推荐单位意见

真实性承诺	我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

项目负责人（签字）：

单位（盖章）

年 月 日
推荐单位意见

单位负责人（签字）：

单位（盖章）

年 月 日

（一）项目负责人
序号	姓 名	性别	身份证号码	年龄	学历	职称	工作单位

（全称）	从事专业	项目组内

分工	为本项目

工作的时间（%）	签字
（二）主要参加人员

第二部分 试点项目详细介绍（模板）

一、试点项目基本情况

（一）项目承担方资质与能力

申报主体资质、服务范围、技术基础、孵化能力、技术成果转化等。

（二）项目负责人与项目团队实力

项目负责人资质及工作经验、项目团队人员素质和类似项目经验、团队人员参与省部级及以上科研项目情况等。

二、试点项目实施方案

（一）项目立项背景

项目立项国内外形势、需求和必要性分析等

（二）项目目的意义

项目目标和任务，理论意义、现实意义等

（三）实施内容

详细阐述项目实施工作方案，包括采用的技术路线、技术方案、行业推广方案等

（四）项目实施创新性

技术创新、模式创新及相关知识产权等

三、试点项目实施现状

（一）产学研用协作情况

产学研用情况、协同创新能力等。

（二）项目实施推进情况

项目已建成/在建，已开展工作情况，当前已取得的典型案例和市场推广情况。说明其应用亮点、行业优势、成效，如在数据采集、整理、分析、挖掘、展现、应用、服务等环节形成的亮点，在社会治理效率和公共服务水平提高、经营管理方式变革，服务模式和商业模式创新等方面的优势和成效，形成新应用、新服务、新业态等。实施推进成效需满足“申报指南”和“申报条件”中列明的有关要求。

（三）风险及难点分析

分析项目面临的风险、问题以及解决途径等。

（四）项目组织管理及条件保障

从质量管理、组织管理、软硬件设施保障等方面阐述。

四、试点项目实施计划（在建项目）

（一）项目实施进度计划

下一步项目建设主要内容和实施时间计划、资金计划等

（二）项目可推广性预期

阐述项目的经济和社会效益预期，项目示范意义及推广价值等

五、试点项目发展规划。（已建成项目）

本年度及2023年预期目标以及达到的经济和社会效应；申报单位对试点项目和服务持续发展的能力保障；试点项目对数字广西建设的促进作用等。

第三部分 相关附件

（一）申报主体的法人证书、营业执照（复印件盖章）。

（二）各级主管部门、经授权的工业园区管委会等部门对项目的核准或备案文件，以及其他相关审批文件。

（三）经会计师事务所审计的2019—2021年度财务报告（附会计师事务所营业执照复印件）。

（四）项目资金来源及投入凭证，包括银行的贷款合同或意向书、承诺函，自有资金证明，支出凭证、合同复印件等。

（五）申报项目的推广效果证明材料（项目委托合同）

（六）其他需要提供的材料。