各县及柳江区医保局、财政局、卫生健康局、市场监管局、公安局，市医保中心：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）、《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保办发〔2021〕20号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）、《自治区财政厅 自治区医疗保障局关于开展规范使用医保基金专项检查的通知》（桂财办〔2021〕37号）、《自治区医保局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2021〕28号）、《自治区医保局 自治区公安厅 自治区卫生健康委关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（桂医保发〔2021〕14号）、《柳州市人民政府办公室关于印发<柳州市改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案>的通知》（柳政办〔2020〕87号）、《柳州市医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（柳医保函〔2021〕14号）工作要求，为加大对医疗保障基金的监管力度，建立健全医疗保障基金监管长效机制，坚持监督检查全覆盖、常态化，市医保局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局联合开展2021年定点医药机构医保基金监管与医保服务质量年度考核工作，现将《2021年医保基金监管现场检查工作方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

柳州市医疗保障局 柳州市财政局

柳州市卫生健康委员会 柳州市市场监管局

柳州市公安局

2021年7月22日

柳州市2021年医保基金监管现场检查工作方案

一、工作目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，对全市所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全覆盖检查，并依据《条例》第三十八条、第四十条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保行动，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

二、工作重点

通过医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核相结合的方式，对定点医药机构2020年1月1日至12月31日期间的以下情况进行重点检查。

（一）定点医疗机构。重点检查诱导住院、挂床住院、不合理住院，虚构医疗服务、不合理诊疗，重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费，伪造医疗文书票据、超医保支付范围结算，以及其他违法违规行为。

（二）定点零售药店。重点检查聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户，诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品，串换药品等违法、违规行为。

三、工作步骤

（一）现场检查阶段

现场检查阶段为2021年8月2日至11月30日。

1.市三、二级定点医疗机构。市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，市医保中心等多个部门及第三方联合开展市三级、二级定点医疗机构现场检查，包括三级定点医疗机构11家和二级定点医疗机构36家，共计47家。本次现场检查定点医疗机构的具体时间安排另行通知。

2.市、县一级及以下定点医疗机构。市医保中心组织第三方对市一级及以下定点医疗机构开展现场检查，各县及柳江区医保局负责辖区内一级及以下定点医疗机构的现场检查。

3.市、县定点药店。市医保中心组织第三方对市本级药店开展现场检查，各县及柳江区医保局负责辖区内定点药店的现场检查。

（二）复核阶段

复核工作按照属地管理原则开展，市本级的三、二、一级定点医疗机构及定点药店提交的申诉材料由开展联合检查的各部门以及第三方联合复核；各县及柳江区二、一级定点医疗机构和定点药店提交的申诉材料由本辖区医保局组织开展复核。2021年内完成复核工作。

（三）违规金额确认及清退阶段

1.违规金额确认。各县及柳江区医保局、市医保中心完成复核工作后，需在5个工作日内下发《现场检查违规金额确认通知》。各定点医药机构自收到《现场检查违规金额确认通知》起5个工作日内，需复《违规金额确认函》至对应辖区医保部门。各级医保部门要将《违规金额确认函》存档备查。

2.违规金额清退。各县及柳江区医保局、市医保中心自收到《违规金额确认函》起3个工作日内，需对定点医药机构下发《现场检查违规金额清退通知》。各定点医药机构自收到《现场检查违规金额清退通知》起30个工作日内将违规金额清退至指定医保基金账户。各级医保部门要将定点医药机构清退款项凭证汇总存档备查。

（四）医保医疗服务质量考核

本次医保基金监管现场检查的结果作为医保服务质量考核的内容，检查结果计入考核评分。各级医保经办部门年内完成医保服务质量考核评分工作。

四、具体工作安排

（一）检查组人员构成

1.市三级定点医疗机构。（1）组成部门。由市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局、市医保中心等多部门组成联合检查组。（2）人员构成。检查组人员包括市医保局或医保中心不少于2人、市财政局1人、市卫生健康委1人、市市场监管局1人、各县及柳江区医保局业务骨干6人、医保基金监管专家4人、聘请的第三方成员约10人，合计约25人。

2.市二级定点医疗机构。从市三级定点医疗机构检查组中分成2组分别对市、县各二级定点医疗机构开展检查。每个检查组包括市医保局或医保中心不少于1人、市财政局1人、市卫生健康委1人、市市场监管局1人、医保基金监管专家2人、聘请的第三方成员约5人，合计约11人。

3.市、县一级及以下定点医疗机构。现场检查组人数不少于2人。市、县财政、卫生健康、市场监管等部门根据职责随机参加。

4.市、县定点零售药店。现场检查组人数不少于2人。市、县财政、卫生健康、市场监管等部门根据职责随机参加。

（二）检查要求

按照《条例》规定，现场检查以自治区下发的《定点医药机构现场检查全覆盖定点医疗机构检查清单》和《定点医药机构现场检查全覆盖定点零售药店检查清单》为索引，结合《柳州市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》，采用国家、自治区飞行检查标准，结合2020年检查情况及定点医药机构实际情况开展。

（三）积极配合检查工作

检查时，受检机构应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。对于拒不配合检查或提供虚假情况的定点医药机构，将按《条例》进行处理，且检查组有权要求在下一年医保医疗服务质量考核总评中直接降低该定点医药机构服务质量考核等次。

检查组开展检查时，所在县（区）医保局派出业务人员参与检查、协调，确保工作顺利开展。

（四）注重线索保全

1.现场线索保全。检查组通过拍照、录音、录像、复印、笔录等方式对发现的问题线索进行收集保全。现场问题记录需由检查组和定点医药机构双方签字确认。

2.延伸调查。对于现场难以确认的问题，检查组要抽调病历记录、诊疗记录保全线索。待本次检查结束后以专项检查形式进行延伸调查。

（五）统计记录

检查组要做好统计记录工作，对于每个定点医疗机构所检查病历数、访谈数、核对的药品数、涉及的违规问题数以及问题金额数要做好统计工作，并在检查结束后进行汇总统计。

（六）结果应用

对于现场检查中发现的问题，市医保局及时通报各被检机构主管部门，各参与检查的部门按部门职责进行相应处理。

对检查中发现的涉嫌违法犯罪行为，市医保局及时移送司法机关处理，公安部门对移送的案件线索及时组织查处工作，对未达立案条件的案件线索，及时移交有关行政机关进一步处理。

（七）工作纪律

检查组不得将检查工作中获取、知悉的受检机构资料或相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供受检机构工作人员的个人信息和商业秘密。检查工作行程和尚未有结论的事项要对检查对象保密。

检查组应严格遵守各项法律法规、廉洁自律有关规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。检查组与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。检查组要严格执行中央八项规定精神和有关工作纪律，轻车简从，不搞层层陪同。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各县及柳江区参照本工作方案，结合实际制定本地现场检查方案。

（二）人员保障。1.在柳州市医疗保障基金监管专家库中选取4名专家参与检查工作。2.各县、柳江区医保局各派1名医保基金监管业务骨干参加市内三级定点医疗机构的检查。

参加检查工作的人员要服从统一安排，原则上不允许请假，如需请假，提前报市医保局同意。

（三）工作保障。

专家费。参与检查的医疗保障基金监管专家按《关于印发广西壮族自治区医疗保障评审劳务费管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2019〕56号）规定支付专家费。

差旅费、住宿费。1.各县、柳江区医保局业务骨干在市本级检查过程中的差旅费、住宿费由市医保局承担；2.市医保中心参检人员及医保基金监管专家在对五县一区（柳城县、鹿寨县、融安县、融水县、三江县及柳江区）检查过程中的差旅费、住宿费由市医保局承担。3.其他各参检单位人员差旅费、住宿费由本单位承担。

车辆保障。定点医疗机构检查小组在对各县检查时的车辆，由市医保局为检查组进行保障。

未尽事宜，详询市医保局基金监管科。

联系人及电话：覃慧婕，2819090。

邮箱：ybjg2019@163.com。