附件2

2022年度广西医疗保障经办管理服务考核评分标准
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
一、推进医保经办管理服务体系建设	（一）完善医保经办服务网络建设	1.推进医保经办服务下沉延伸	（1）基础分50分

①按照《全国经办政务服务事项清单》提供7项及以上医保服务的乡镇（街道）数量占比100%。得10分。每低3%，扣1分。医保经办服务按照《全国经办政务服务事项清单》项目统计。

②设置有医保帮办代办点并能代办医保经办服务（至少开展城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询）的村（社区）数量占比30%以上。得10分。每低3%，扣1分，扣完为止。

③将与就医过程紧密相关的门诊特殊慢性病待遇资格认定、转诊转院和新生儿预参保登记等医保经办政务服务事项下放到定点医疗机构办理的，完成得15分。每少一项扣5分，扣完为止。

④提供医保结算和不少于3项医保服务的政府一体化村卫生室覆盖率100%，完成得15分，每少1家扣1分，扣完为止。

（2）难度分6分

①工作得到上级主管部门肯定。

②工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

③提供7项及以上医保服务的乡镇（街道），每增加一项办事事项，加0.2分，最高加2分。

④设置有医保帮办代办点并能代办医保经办服务（至少开展城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询）的村（社区）数量占比每高过3%，加0.2分，最高加2分；每增加一项办事事项，加0.2分，最高加2分。

⑤村卫生室开通高血压、糖尿病以外的门慢病种结算，每增加1种加0.2分，最高加1分；成为“村医通+”医保医疗服务一体化示范点加3分。

此项难度分累计最高得6分。	56分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（二）实施医疗保障经办能力提升工程	2.开展医保服务示范点建设	（1）基础分40分

①制定本统筹地区医保服务示范点建设工作方案并组织实施得10分，否则不得分。

②建设市级医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点、医保定点医疗机构示范点各2个。完成得30分，每少一个扣5分，扣完为止。

（2）难度分6分

①工作得到上级主管部门肯定。

②工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

③获评自治区级医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点、医保定点医疗机构示范点的，每获评1个得1分，最高得3分。

④获评国家级医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点、医保定点医疗机构示范点的，每获评1个得2分，最高得6分。

此项难度分累计最高得6分。	45分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（二）实施医疗保障经办能力提升工程	3.推进医疗保障经办服务标准化建设	（1）基础分35分

①执行全区统一的《广西医疗保障经办政务服务事项清单》得10分，每发现服务事项办理时限、办理材料数量超过统一全区标准的，扣1分，扣完为止。

②完成广西数字政务一体化平台医保公共服务事项目录及实施清单编制得10分，每发现辖区1个县（市、区）未按要求编制的，扣2分，扣完为止。

③医保服务窗口实行综合柜员制得10分，每发现辖区1个市、县（市、区）未按要求实行的，扣2分，扣完为止。

④贯标执行全区统一的医疗保障经办服务规范标准的得5分，否则不得分。

（2）难度分5分

①参与国家和行业标准制定。

②标准化建设有亮点。

③工作得到上级主管部门肯定，经验在全国或全区内部交流信息中刊发。

④工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

此项难度分累计最高得5分。	40分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（三）实施全民参保计划	4.提升全民参保质量	（1）基础分50分

①以户籍人口数为基数计算的基本医保综合参保率（%）≥90%，按照城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险相加计算，完成得10分。

②以常住人口数为基数计算的基本医保综合参保率（%）≥95%，按照城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险相加计算，完成得10分。

③对符合申报规定的灵活就业人员，及时办理参保登记，得10分，故意为难、不按政策规定办理业务，造成参保人投诉的酌情扣1-3分，扣完为止。

④完成重复参保核查工作，按时报送相关统计表10分，否则不得分。

⑤按照要求对重复参保数据进行清理工作得10分，否则不得分。

（2）难度分10分

①以户籍人口数为基数计算，每超额完成1个百分点加0.5分,最多加5分；未完成计划的，不得分。

②以常住人口数为基数计算，每超额完成1个百分点加0.5分,最多加5分；未完成计划的，不得分。

此项难度分累计最高得10分。	60分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（四）深化医保支付方式改革	5.持续推进DRG付费方式改革	基础分15分

①实施三级、二级定点医疗机构DRG付费得10分，每少1家扣0.5分，扣完为止。

②年内对实施DRG付费的定点医疗机构开展病案质量检查工作得5分，每少1家扣0.5分，扣完为止。

（2）难度分5分

①工作得到上级主管部门肯定，经验在全国内部交流信息中刊发。

②工作得到自治区领导批示。

③工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

④DRG付费改革覆盖有住院的一级定点医疗机构，覆盖率达到50%，每增加10%，加1分，最高加3分。

⑤实行除按项目付费以及DRG付费以外付费方式，每实施一项加0.5分，最高加2分。

此项难度分累计最高得5分。	20分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（五）完善重特大疾病医疗救助经办	6.做好医疗救助精细化管理工作	基础分25分

①及时与民政、乡村振兴、残联部门交互医疗救助人员信息，并动态更新信息系统的，得5分，否则不得分。

②每月10日前按时将医疗救助缴费补助人员信息、医疗救助待遇补助人员信息、医疗救助资金信息录入医疗救助信息管理平台，每完成一项得5分；如发现信息数据录入不准确或不及时，每发现一次，扣1分，扣完为止。

③实现医疗救助待遇应享尽享、一人不漏、一人不多得5分，如发生信访、举报，经核查属实的，发生一起扣1分，扣完为止。

（2）难度分5分

①工作得到上级主管部门肯定和推广或自治区领导的批示肯定。

②产生一定社会效益，群众获得感明显。

③工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

此项难度分累计最高得5分。	30分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（六）完善重特大疾病医城乡居民大病保险服务	7.推进大病保险服务协同	基础分35分

①2022年3月底前，与中标商业保险机构签订2022年城乡居民大病保险合同得5分，否则不得分。

②与承办商业保险机构年内实施定点医疗机构和双通道药店联合巡查，并报送检查工作报告（以报送自治区为准）得10分，否则不得分。

③应用医保智能监控系统实施大病保险协同监管的，得5分，否则不得分。

④将定点医药机构使用大病保险资金行为纳入协议管理的，得5分，否则不得分。

⑤6月底前，完成往期城乡居民大病保险费用结算和清算工作得10分，如发生信访、举报，经核查属实的，发生一起扣1分，扣完为止。

（2）难度分5分

①协同协查工作有亮点.

②工作得到上级主管部门肯定，经验在全国内部交流信息中刊发。

③工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

④实施联合巡查的有大病保险支出的定点医疗机构覆盖率达到100%或双通道药店覆盖率100%，加3分，两项均完成加5分。

此项难度分累计最高得5分。	40分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（七）加强两定机构服务协议管理	8.推进两定机构服务协议管理标准化规范化	（1）基础分60分

①制定2022年度医保服务协议及年度考核细则的，得10分，否则不得分。

②6月底前与定点医药机构签订2022年度医保服务协议的，得10分，否则不得分。

③完成对两定机构全覆盖（100%）检查得10分。未完成的按实际完成率计分。

④至少开展两次以上定点医药机构专项检查，并报送检查工作报告（以报自治区为准）的，得10分，否则不得分。

⑤开展医疗服务智能监控得5分，未开展不得分。

⑥开展医保医师信用评价考核得5分，未开展不得分。

⑦开展医保视频场景监控的得5分，未开展不得分。

⑧开展“进销存”智能监管的得5分，未开展不得分。

（2）难度分5分

①两定机构服务协议管理有亮点。

②工作得到上级主管部门肯定，经验在全国内部交流信息中刊发。

③工作得到自治区领导批示。

此项难度分累计最高得5分。	65分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（八）做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作	9.做好新冠病毒疫苗和接种费用以及新冠肺炎患者医疗费用结算清算工作	（1）每月按时根据接种剂次向接种单位全额支付上月接种费用，每月按时完成得12分；如发现拨付不及时，每月每家扣0.1分，最多扣完当月1分，扣完为止。

（2）根据国家、自治区下发的清算通知工作要求，在规定时限内按时完成新冠肺炎患者医疗费用结算清算工作，按时完成得8分，若结算清算不及时每次扣1分。	20分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（九）加强医保基金规范管理	10.提高医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算执行力	（1）完成医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）2022年预算执行目标的得10分，未完成的按实际完成比率计分。2022年预算执行率=2022年实际支出数（不含结转结余）/2022年预算下达数

（2）发现医保经办领域负面影响事件和在审计、督查中被通报批评、约谈，基础数据不实，导致出现多拨付医保领域中央财政补助资金的，扣10分。	20分
二、提升医保规范化管理水平	（九）加强医保基金规范管理	11.落实就医费用审核结算	（1）每月按时完成上月本地就医医疗费用审核、结算工作，得12分，如发生信访、举报未按时与定点医疗机构结算费用的，经核查属实的，发生一起扣1分，扣完为止。

（2）每月按时完成异地就医子系统异地数据对账申请等清算业务操作，按时完成对账申请并结算清算异地就医医疗费用得12分，每延时1个月，扣2分，每撤回一次申请扣0.5分，扣完为止。	24分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（九）加强医保基金规范管理	12.做好医疗保障统计分析

（1）每月4日前（节假日顺延）按要求汇总报送医疗保障上月统计月报表得6分，不按要求报送的每次扣0.5分，最多扣6分。

（2）季末次月17日前按要求汇总报送医疗保障统计季度（前三季度）报表和统计分析报告得6分，不按要求报送的每次扣2分，最多扣6分。

（3）次年1月25日前按要求汇总报送医疗保障年度（第四季度）统计报表和统计分析报告得8分，不按要求报送每项扣2分，最多扣8分。

（4）数据出现重大错误被通报的，每次扣2分。	20分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
二、提升医保规范化管理水平	（九）加强医保基金规范管理	13.做好医疗保障基金运行分析	（1）每月4日前（节假日顺延）按时报送医疗保障基金上月基金月报表得6分，不按时报送的每次扣0.5分。

（2）季末次月17日前按时报送医疗保障基金报表和财务分析报告的6分，不按时报送基金报表的每次扣1分，不按规定要求撰写财务分析报告的，每次扣1分。

（3）次年1月25日前按时报送医疗保障基金年度报表和财务分析报告得8分，不按时报送的每项扣1分，年度报表分析不按险种全面分析的，每险种扣2分，最多扣8分。

（4）数据出现重大错误被通报的，每次扣2分。	20分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（九）加强医保基金规范管理	14.落实医疗保障稽核	（1）有专门稽核机构的，得2分，无专门机构不得分；有2名及以上专职稽核人员的，得3分，2人以下或无专职队伍稽核人员不得分。

（2）稽核检查工作有安排部署并制订全年工作计划、年终总结分析的（以报自治区为准），得10分，每少一项扣5分，扣完为止。

（3）按要求开展医疗保障经办机构审核结算专项治理工作，并报送工作总结得5分，否则不得分。

（4）年内未发生涉及基金安全案件得5分；发生涉及基金安全案件的，此项不得分，且不得评为优秀单位。	25分	12月31日
二、提升医保规范化管理水平	（十）加强医保经办信息化建设	15.完善15项医疗保障信息业务编码动态维护机制	（1）按政策做好“三目”动态调整，按时完成定点医药机构应用得10分，未按时完成的不得分。

（2）将定点医药机构医保信息业务编码映射及应用情况纳入医保协议管理的得10分，未纳入的不得分。

（3）至少开展一次医保信息业务编码质控检查和专项治理得10分，否则不得分。	30分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
三、优化医保领域便民服务

（十一）优化异地就医服务	16.推进门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算	基础分50分

①按自治区统一部署，完成门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算工作得15分，包括联调测试、机构维护、结算实测，每完成一项得5分，否则不得分。

②按时开通市级医疗机构服务得5分，否则不得分；按时开通县级医疗机构服务得5分，否则不得分。

③有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥治疗5个病种跨省实例结算（含测试结算数据）得15分，每少1个病种扣3分。

④本统筹地区内至少有2家二级以上定点医疗机构开通门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算服务得10分，每少1家扣5分，扣完为止。

（2）难度分5分

①工作得到上级主管部门肯定。

②工作经验争取得到中央主流媒体正面宣传报道。

③本统筹地区内开通门诊费用（含门诊特殊慢性病）跨省直接结算定点医药机构数量较上年每增加5%，得1分，最高得2分。

④本统筹地区内门诊费用（含门诊特殊慢性病）跨省结算人次较上年每增长5%，得1分，最高得3分。

此项难度分累计最高得5分。	55分	12月31日
三、优化医保领域便民服务

（十二）优化异地就医服务	17.实施全区统一的异地就医经办管理服务	（1）统筹地区内定点医药机构互联互通达95%得10分，每降低1个百分点扣3分，扣完为止。

（2）落实就医地管理工作，纳入协议管理、日常监督、智能审核监控的得10分，少开展一项扣5分，扣完为止。

（3）开通包括国家医保服务APP、医保网上服务大厅等在内的线上异地就医备案服务并在规定时限内审核的，得15分，国家通报积压量大于15件，每通报一次扣1.5分，扣完为止。

（4）跨省异地就医直接结算率大于等于70%得5分，自治区内异地就医直接结算率(含未备案直接结算)大于等于90%得5分，否则不得分。	45分	12月31日
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
三、优化医保领域便民服务

（十三）深化最多跑一次改革	18.推进医保经办政务服务事项跨区域通办	（1）按自治区部署开展同城通办、全区通办、跨省通办服务，每完成一项得5分，否则不得分。

（2）全年未发生不按政策规定办理或未按规定时限办理全区通办的信访、举报等情况得10分，如发生信访、举报，经核查属实的，发生一起扣1分，最多扣3分。	25分	12月31日
三、优化医保领域便民服务

（十四）深化最多跑一次改革	19.落实自治区内医保管理转移接续线上办理	积极开展自治区内基本医保关系线上转移接续工作，从转出地接受到材料转出地划账环节，不超过10个工作日，得10分。每发现1例超时限，扣转出地市0.5分，扣完为止。	10分	12月31日
三、优化医保领域便民服务

（十五）加强经办系统能力建设	20.持续深化行风建设	（1）政务服务好评率达100%得10分，未达到的按实际比率计分。

（2）根据行风建设专项评价结果评分，最高得分10分。	20分	12月31日
三、优化医保领域便民服务

（十六）加强经办系统能力建设	21.系统全员培训	（1）按照要求组织人员参加上级部门组织的各类培训班的，得3分。

（2）制定年度干部教育培训计划的、岗位练兵计划等的，得2分，培训计划有落实的，得3分。

（3）采取有效措施实施青年专业人才和后备干部培养的，得2分。	10分	12月31日
三、优化医保领域便民服务

（十六）加强经办系统能力建设	22.充分发挥示范引领作用	（1）按要求报送工作经验、典型案例、先进事迹得15分，每发现少1次未按要求报送扣1分，扣完为止。

（2）自主打造医保经办服务典范及工作品牌，相关工作经验被中央主流媒体宣传报道、被选树为全区优秀典型案例或被选树为全国优秀典型案例的，得5分，否则不得分。	20分	12月31日
700分
一级指标	二级指标	三级指标	评分标准	分值	完成时限
四、创新争优	（十七）表彰奖励	23.个人或集体获奖	单位获国家级表彰的，加15分；获省部级(含国家医保中心)表彰的，加10分；获地厅级表彰的，得5分。个人获国家级表彰的，加10分；获省部级(含国家医保中心)表彰的，加5分；获地厅级表彰的，加3分。此项累计最多加30分。	30分	12月31日
四、创新争优	（十八）工作成效	24.经验推广	在全国会议上做经验介绍，或被国家《医保工作动态》推介的先进典型经验，加10分；在全区会议上做经验介绍，或被广西《医保工作动态》推介的先进典型经验，加5分。此项累计最多加20分。	20分	12月31日
四、创新争优	（十八）工作成效	25.试点工作	承担国家级试点工作的，加15分；承担自治区级试点工作的，加10分。此项累计最多加30分。	30分	12月31日
四、创新争优	（十八）工作成效	26.亮点工作	自评认为改革创新、取得实效、具有普遍借鉴意义、引领我区医保管理服务的亮点工作，提出书面申请（含工作简介、主要做法、实际成效等，限申报1项），经核实评估后适当加分，最高加40分。	40分	12月31日
120分