附件5

医保经办机构经办管理自查报告提纲

一、经办基本情况

内控制度、基金财务管理、基金稽核、履约检查、违规医保待遇情况等情况。

二、自查自纠工作开展情况

（一）自查过程：说明自查的方式方法、程序等

（二）自查存在的问题：逐项对照国家、自治区、市经办检查报告、附件1、附件2开展自查。

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（三）问题处理情况：

三、整改措施

针对自查存在的问题，分类剖析问题产生的原因，明确整改措施，整改完成时限。

医保经办机构医疗救助自查报告提纲

一、医疗救助基本情况

医疗救助标准、医疗救助申请及覆盖情况等。

二、自查自纠工作开展情况

（一）自查过程：说明自查的方式方法、程序等

（二）自查存在的问题：逐项对照自治区、市医疗救助检查报告、审计报告开展自查。

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3.

……

（三）问题处理情况：

三、整改措施

针对自查存在的问题，分类剖析问题产生的原因，明确整改措施，整改完成时限。

定点医疗机构医保基金监管

自查报告提纲

一、医院基本情况

医疗机构级别、经营性质、内设科室、床位数以及科室、人员配置情况等。

二、自查自纠工作开展情况

（一）自查过程：说明自查的方式方法、程序等

（二）医保业务自查：逐项对照2021年度现场检查报告、附件3开展自查，列出涉及的违规项目、违规金额明细。（在去年各项检查中已经完成清退违规金额的项目不再列入，但需列出明细说明。）

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离休人员自查：对照负面清单自查离休人员医疗有无过度医疗、冒名顶替就医、串换药品和诊疗、挂名（床）住院等违规情况，列出涉及的违规项目、违规金额明细。

（四）医疗纠纷自查：自查医疗纠纷中法院判决和协商后应由医院承担的医疗费用却从医保基金支付的情况，列出医疗纠纷涉及的人员、身份证号、住院情况、住院费用、医保支付费用、法院判决和协商后应由医院承担的部分。

（五）问题处理情况：

三、医院整改措施

针对自查存在的问题，分类剖析问题产生的原因，明确整改措施，整改完成时限。

定点零售药店医保基金监管

自查报告提纲

一、药店基本情况

药店履行医保协议、人员配置情况等。

二、自查自纠工作开展情况

（一）自查过程：说明自查的方式方法、程序等

（二）自查存在的问题：结合附件4自查清单，逐条对照自查。

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（三）问题处理情况：

三、药店整改措施

针对自查存在的问题，分类剖析问题产生的原因，明确整改措施，整改完成时限和责任人。

（各医保经办机构，定点医药机构要坚持问题导向，举一反三，深入开展自查，自查工作应包括但不限于本通知的自查内容。）