广西壮族自治区医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医药机构管理的通知

各市医疗保障局、自治区医保中心（自治区医保基金监管中心）：

为进一步加强医保定点医药机构管理，优化医保医药服务资源配置，促进医疗保障事业高质量发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号，以下简称“3号令”）以及《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）的要求，现就加强我区定点医药机构管理有关事项通知如下：

一、合理规划，严把定点医药机构入口关

（一）合理规划医药服务资源配置。各地医保部门应按照“控制总量、调整存量、优化增量、提高质量”的原则，根据群众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划，综合考虑当地人口数量、密度、分布与年龄结构、疾病谱、经济发展水平、就医需求流向以及医保医药服务资源现状等因素，分析定点医药机构资源供需现状，合理规划医保医药服务资源配置。各地确定本地区定点医药机构资源配置、经征求同级卫生健康等部门意见后，报自治区医保局审核。

（二）优化定点医药机构配置结构。各地医保部门要合理布局，优化医药机构分类分级配置结构。建立“严进快出、进出有序”的动态调整机制，结合医保基金监管实际，按照“优胜劣汰”的原则合理调整定点医药机构结构和数量。医保基金累计结余过低、存在基金运行风险的地区，原则上不新增定点医药机构；对因区域医疗资源均衡布局、公共卫生应急保障等确需新增的医疗机构，在严格审核定点申请材料、认真开展现场评估的前提下，按程序纳入定点管理；定点医药机构资源相对饱和的地区，医保部门必须严格控制新增定点医药机构，按照常住人口就医购药需求逐步优化布局及密度。

（三）完善定点准入条件。申请纳入定点的医药机构除具备“2号令”“3号令”规定的基本条件外，还应具备以下条件：具备采集上传药品耗材追溯码的信息系统和硬件设备，能够及时将追溯码信息和“进销存”台账信息归集至省级信息平台，实现“应扫尽扫、应传尽传”；开展检查检验服务的，确保至少有1名具有相应资质的医技人员，零售药店至少有1名执业药师在岗服务，严禁医务、医技及执业药师等人员在定点医药机构内“挂证”。优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。

（四）强化定点指导服务。各地医保部门对新纳入定点的医药机构，设立6个月政策辅导期，开展医保业务政策、监管法律法规、信息技术操作、医保定点协议、支付方式改革等相关政策培训，指导医药机构准确理解并执行医保政策。加强警示教育，以案说法，使定点医药机构切实履行医保基金使用主体责任。政策辅导期内，除区域医疗中心外，原则上不开通异地就医医保结算服务。政策辅导期内出现违反协议约定或医保政策规定的，医保部门应及时辅导、纠正，并增加辅导频次；情节较轻的，延长6个月政策辅导期，延长期整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。

二、健全管理机制，加强医药机构定点管理

（一）规范执行医药服务价格政策。纳入定点的公立医疗机构提供的基本医疗服务统一执行政府指导价。社会办医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。各地医保部门要指导定点医疗机构做好医疗服务、药品、医用耗材价格信息公开公示。

（二）推动药品和医用耗材平台采购。定点公立医疗机构需通过自治区医药集中采购平台统一采购所需药品和医用耗材，医疗机构实际采购价低于平台挂网价格的，应及时向医药集中采购机构报告。新增纳入的定点医疗机构，自协议签订之日起执行平台采购流程；已纳入医保定点的医疗机构，按规定在平台做到“应采尽采”。自治区医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。鼓励和引导医保定点非公立医疗机构自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品；确需自主采购的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价格销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”。要进一步扩大集采药品覆盖范围，促进集采药品广泛进入基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店。

（三）加强协议履约管理。各地医保部门应进一步完善协议内容，将处方流转规定、信息系统对接、资料留存备查、全程药品追溯扫码、价格管理等要求纳入定点协议内容，明确协议双方的权利、义务和责任。经办机构要认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任，督促各定点医药机构严格履行协议约定，做好定点医疗机构费用审核工作，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。

（四）加强医保支付管理。各地医保部门要督促定点医疗机构积极配合推进按病种付费等多元复合医保支付方式改革，规范病案管理、落实病案首页、医保结算清单质控和填报有关规定。严禁通过诱导服务、违反诊疗规范和医保结算清单填报相关规定等方式获取更多医保支付；严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者另行购买药品、医用耗材或分次结算相关费用，以及强迫患者出院或减少必要的医疗服务。

（五）加强重点人群住院管理。各地医保部门要落实困难群众就医服务管理有关要求，合理确定本统筹区医疗救助定点机构，保障困难群众权益。结合国家医保定点医疗机构代码实现医疗救助管理，并针对性完善医疗救助定点医疗机构协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务。充分运用大数据分析等手段，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体住院行为的监测，及时发现、准确排查异常住院风险。分类标识因慢性病等需多次住院的患者，及时提供相应的医保服务。重点监测长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院治疗的参保人，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便利。

（六）严格执行退出规定并完善退出程序。各地医保部门综合日常检查和医保服务协议履行情况，结合打击欺诈骗保专项行动，加大定点医药机构违法违规行为整治力度，对达到中止、解除协议等情形的要严肃按照医保服务协议落实，切实做好违规违约医药机构退出处理。定点医药机构主动申请退出定点管理的，医保经办机构应对其相关结算费用进行退出审核和清算；其中定点医药机构因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，医保经办机构先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，发现违规违约使用医保基金行为的，不予支付或追回已支付的医保费用，做好资金清算后解除医保协议，涉嫌欺诈骗取医保基金的移送医保行政部门处理。医保经办机构应将定点医药机构中止、终止、解除医保协议信息向社会公开，并按程序在国家医保信息平台关闭医保费用结算服务。

三、落实管理责任， 维护基金安全

（一）强化医保部门的监管主体责任。各级医保部门要加强对医保经办机构协议签订、履行等情况的监督，促进医保服务业务规范管理，要强化对定点医药机构服务行为、医疗费用、以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，建立常态化、多层次的长效监管机制，确保基金安全。

（二）压实定点医药机构自我管理责任。各地医保部门要督促定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，常态化开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查，加强医药服务行为管理，确保医保基金合理、规范使用。

（三）加强部门协同联合监管。各地医保部门要加强与纪检监察机关、卫生健康、市场监管、公安等部门的贯通协调，推动行行、行刑、行纪衔接，形成监管合力。对涉及多部门职责的违法违规行为，按规定做好线索移送工作，开展联合检查和联合惩戒，共同维护医保基金安全。

（四）推动社会监管常态化。各地医保部门要进一步完善举报投诉机制，畅通举报投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理，不断提高举报投诉案件办理质量，健全社会监督员机制，落实举报奖励制度，持续调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续曝光典型案例，强化警示震慑。

四、工作要求

各地医保部门要高度重视定点医药机构管理工作，切实加强领导，落实责任，明确责任分工，确保各项政策措施落实到位。工作中要加强宣传培训，做好政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期，凝聚改革共识。工作中遇有重大问题，请及时向自治区医保局报告。

广西壮族自治区医疗保障局

2025年9月18日