2021年6月12日13时左右，在柳州市白云路纺石山山体开挖工程平整场地过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住建局、市自然资源和规划局和市总工会派员组成的柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6·12”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请柳州市纪委监委派员参加事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.发包单位。柳州市城市投资建设发展有限公司，统一社会信用代码为9145020071512XXXXXXXXXX，法定代表人曾东斌，经营范围为城市基础设施及公用事业单位国有资产的营运及对市政府指定的城市基础设施建设项目建设投资；土地一级开发整理及运营；自有房屋、场地租赁；房地产经营。

2.监理单位。柳州市广厦工程建设监理公司，统一社会信用代码为9145020019863XXXXXXXXXX，法定代表人李峰，经营范围为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；建筑材料试验。

2021年5月31日，柳州市城市投资建设发展有限公司与柳州市广厦工程建设监理公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程监理合同》（合同编号：2021053100054）：“本次预算包含：危岩治理 、土石方开挖”。

3.总包单位。十一冶建设集团有限责任公司，统一社会信用代码为91450200753718XXXXXXXXX，法定代表人李忠，经营范围为冶金工程施工总承包特级、房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、土石方工程专业承包壹级等。

2021年6月7日，柳州市城市投资建设发展有限公司与十一冶建设集团有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖建设工程施工合同》（合同编号：2021060700057），工程内容：采用机械劈裂法、机械破碎法、浅孔松动控制爆破法对柳州市白云路56号地块纺石山东、西两座独立山体进行开挖，包含危岩治理、土石方开挖。

4.分包单位。柳州市厦华土石方工程有限公司，统一社会信用代码为91450202MA5XXXXXXX，法定代表人谢某兵，经营范围为土石方工程施工，道路货物运输，机械设备租赁。

2021年6月8日，十一冶建设集团有限责任公司与柳州市厦华土石方有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方项目合同书》，施工内容：柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方开挖、清运、便道平整。施工工期：按甲方要求工期，开工时以甲方进场通知书为准。

5.装载机所有者。罗某，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机所有者。柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人谢某兵与发生事故装载机所有者罗某口头约定:雇用罗某及其装载机到柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，费用结算单价为每小时230元（租赁装载机价格和驾驶员的工资两项费用）。

6.装载机驾驶员。林某烽，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机驾驶员。2020年5月28日，林某烽参加广西特勤工程机械管理中心培训、考核，取得装载机操作员证，证书编号：NO 0018295，分类号：CY-0205。罗某与林某烽口头约定：林某烽驾驶装载机在柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，每天工作8小时，劳动报酬为每天300元。

（二）事故现场情况

事故发生地点位于在柳州市白云路56号纺石山山体开挖工程项目内，项目施工内容是开挖平整纺石山东、西两座独立山体，事故发生在西峰北面山脚施工便道旁。

事故装载机为广西柳工机械股份有限公司生产，型号为ZL50C，出厂编号为BL252683，生产日期为2011年，发动机编号为1210K108924。

施工作业内容是环纺石山西峰修建施工便道，装载机顺着施工便道推填土石方。在纺石山西峰北侧砌筑有两堵围墙，围墙高4.5米，1#围墙与2#围墙之间堆有黄土，装载机顺着1#围墙方向行驶，因过于靠近土质松散的黄土边缘，导致装载机侧翻至坡底。

装载机轮胎痕迹中心与围墙边缘距离900mm，轮胎边缘与围墙边缘距离620mm。

（三）事故发生时天气情况

2021年6月12日，天气：多云，气温：24-35度，风向：东北风，风力：2级，能见度良好。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2021年6月11日16时49分，柳州市厦华土石方工程有限公司谢某兵电话通知罗某，安排一台装载机到柳州市白云路纺石山山体开挖工程项目修整施工便道。19时15分左右，罗某微信通知林某烽6月12日到柳州市白云路纺石山驾驶装载机修整施工便道，林某烽回复收到。

6月12日上午，林某烽驾驶装载机在纺石山西峰北侧山脚推土作业（平整施工便道），柳州市厦华土石方工程有限公司现场工作人员谢某斌负责计量计时。13时左右（午饭后），林某烽和谢某斌准备继续作业。林某烽驾驶装载机先行前往作业点，谢某斌步行前往作业点。当谢某斌到达纺石山西峰山脚时，发现围挡黄土的围墙倒塌，装载机侧翻在坡底，林某烽被困在装载机驾驶室内。

谢某斌马上电话向谢某兵报告。谢某兵等人立即赶到现场，并先后拨打120、119等救援电话。13时15分左右，消防救援人员、医护人员先后到达现场。消防救援人员将林某烽从装载机驾驶室抢救出来，林某烽经现场医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

林某烽驾驶装载机违规靠近安全距离不足（装载机左轮胎外边缘与围挡黄土的围墙距离为602 mm）且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻至坡底。

  (二)事故间接原因

柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（三）事故性质

调查认定，柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6.12”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议  

柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

谢某兵  柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

林某烽  装载机驾驶员，驾驶装载机违规靠近安全距离不足且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

  六、事故防范措施建议

柳州市厦华土石方工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

  柳州市白云路纺石山山体开挖工程    

                “6.12”车辆伤害一般事故调查组  

                 2021年8月25日