2021年2月22日13时40分左右，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人在进行YS-20型压力气罐人孔盖安装作业过程中发生燃爆，造成1人当场死亡，其余2人经救治无效分别于3月5日、3月16日死亡，直接经济损失497.9万元。

  事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

  2月23日，市应急局依法牵头组成事故调查组，市公安局、市市场监管局、市工信局、市消防救援支队、市总工会，柳南区人民政府派人参加；2月26日，事故调查组召开会议，会议上通过了调查工作方案，各成员按照方案展开调查工作。因两名伤者陆续医治无效死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，该事故升级为较大事故。3月22日，自治区安委办对该事故实行挂牌督办。按照《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》有关规定，经市人民政府批复，重新成立事故调查组，分设技术组、管理组、综合组，同时设立专家组。  

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业，查明了有关相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。  

事故调查组认定，柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故是一起因违规操作导致的较大生产安全责任事故。    

一、事故有关情况

（一）事故单位基本情况

柳州十一冶机械制造有限责任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事长）吴某生，总经理覃某壮。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码91450XXXXXXX36885R，注册资本5000万元人民币，注册地址为柳州市潭中西路52号，经营范围包括特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；货物进出口；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；环境保护专用设备制造；气体、液体分离及纯净设备制造；新能源原动设备制造；冶金专用设备制造；物料搬运装备销售；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；环境保护专用设备销售；金属制品销售；金属结构制造；金属结构销售；普通机械设备安装服务；海上风电相关系统研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；发电机及发电机组制造；发电机及发电机组销售；汽车零部件及配件制造；机动车修理和维护；停车场服务；建筑材料销售；特种作业人员安全技术培训（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司股东出资情况为十一冶建设集团有限责任公司持股100%。

（二）事故设备基本情况

事故设备是应广西桂冠电力股份有限公司大化水力发电总厂要求制造的YS-20型压力气罐，容器内直径为1800mm，容积10m³，设计压力4.6MPa，设计温度150℃，介质为空气。事故发生时该容器正在进行人孔盖的装配工序。因为该容器的工作压力较高，设计采用了内密封的自紧密封形式，此种密封形式优点是结构简单，密封需要的自紧力小，缺点是密封门和密封面要求的装配精度较高，在装配过程中需要在容器内对密封门与容器连接的铰接构件进行装配和焊接施工。

事故发生时，气罐放置于柳州十一冶机械制造有限责任公司风塔制作1#车间东门外旋转工作台上。

（三）压力气罐制造工艺基本情况

1.罐体合拢缝焊接：将容器内坡口打磨干净——容器内CO₂气体保护焊——容器外碳棒气泡清根——容器外埋弧焊焊接。

2.人孔盖安装：将人孔盖及相关零件由人孔放入容器内——人孔盖与人孔圈扣合——将转动连杆、固定耳板进行实配——耳板点焊——将转动连杆及人孔盖拆下保持人孔通风——焊接耳板——人孔盖、转动连杆装配。

3.打磨防腐：将热处理完毕的容器内壁进行手工打磨除锈——容器内壁底漆喷涂——底漆干透——容器内壁中间漆喷涂——中间漆干透——容器内壁面漆喷涂。

（四）事故发生和救援情况

事故调查组查明，2021年2月22日，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人韦某欢、余某松、陈某进、张某弟负责17#YS-20型压力气罐人孔盖安装，张某弟负责监护，其余3人进入容器内部作业。13时30分左右，陈某进进入容器内清理氧化铁渣和焊渣杂件，10分钟后，陈某进称有点闷，张某弟将氧气软管从容器西侧法兰孔处插入容器内，持续通入氧气约6～7分钟。13时50分左右，陈某进完成清理工作从人孔出来。张某弟旋转工作台，使人孔朝上，将人孔盖从人孔吊入容器内，又旋转使人孔朝下，陈某进、余某松、韦某欢进入容器安装人孔盖。陈某进、余某松辅助组对装配，韦某欢焊接，张某弟在容器东侧，手握软管通过法兰孔向容器内送压缩空气。约3～4分钟后，容器内发出“砰”的一声，有黑烟从法兰孔冒出。张某弟立即呼叫附近工人打开人孔盖，容器内有大量黑烟并伴有刺鼻气味，无法进入施救。在场工人用压缩机通过法兰孔向内送气、用轴流风机通过人孔口向外排烟、用消防水带给容器降温等方式，持续4～5分钟后，进入容器救援。期间现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，并上报单位领导和相关部门。3名工人被救出时余某松已失去意识，经医务人员确认死亡，陈某进、韦某欢重伤被送往医院抢救。由于伤势过重，经医治无效，陈某进、韦某欢分别于3月5日、3月16日死亡。

事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

三、事故直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查、取样、实测，结合相关人员的询问笔录，委托广西壮族自治区特种设备检验研究院进行了检测试验，排除了空气压缩机压缩空气含油量过高导致燃爆的因素，查明了事故发生的直接原因：

  工人张某弟违法违规操作，采用纯氧通风换气，导致相对封闭的容器内氧气浓度远超自然环境下氧气浓度，焊接作业时发生燃爆。  

正常按照操作规程作业的情况下，容器内气体成分与自然环境下空气成分近似，使用二氧化碳保护焊作业时，不会发生燃爆。事发当日天气晴朗，容器露天放置，事发前，张某弟向容器内通入气态纯氧，通气时常约7分钟，几分钟后向内通入压缩空气，通气时长约4分钟，结合实际情况，进行事发时容器内氧气含量测算，事故前容器内的氧气体积百分比浓度在52.7%～69.4%范围之间，远高于大气中21%的氧气浓度含量。事故现场遗留的电焊面罩、安全带、劳保鞋以及容器内部白色灰烬等证物状态也符合富氧环境下燃爆的特征。

四、事故间接原因

  柳州十一冶机械制造有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，隐患排查整改不到位，是事故发生的间接原因。

（一）安全生产责任制和管理制度不健全。未按照公司安全生产责任制定相应的考核标准，对公司各岗位人员安全生产履职情况缺少考核，导致特种作业安全管理制度、安全生产教育培训制度、隐患排查制度等落实不到位；未根据实际情况制定相应安全生产管理制度，公司为从事有限空间作业的工人配备了便携式气体检测仪，未在制度或操作规程中要求佩戴使用。

（二）安全生产管理制度不落实。未按照公司《安全生产教育培训管理制度》规定¹对工人开展安全生产三级教育培训，班组级安全教育学时未达制度要求，考试内容与岗位作业内容不相符，无法确保工人熟练掌握岗位安全生产知识和技能；未按照公司《特种作业安全管理制度》²对有限空间作业进行审批，长期存在先检测后通风以及未进行安全分析和确认即同意作业的情况；未按照公司《生产安全事故隐患排查治理管理制度》³对违反法律、法规、规章、标准和安全生产管理制度规定的行为及时排查整改，导致上述问题长期存在。

（三）隐患排查整改不到位。明知未按照规定对工人进行安全生产教育培训，而未及时整改；明知有限空间作业审批流程存在问题，而未及时整改。

五、相关部门存在的问题

（一）柳南区应急管理局

履行监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况的职责不到位，落实上级工作部署不到位，未有效监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。  

1.根据《中共柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区应急管理局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2019〕42号）第三条第（十二）项“按照分级负责、属地管理原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况……。负责监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。”，柳南区应急管理局未主动对柳州十一冶机械制造有限责任公司开展安全生产监管，履职不到位。  

2.根据《柳州市应急局关于进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳应急发〔2020〕34号）要求各县（区）局将文件转发至行业管理部门及辖区内所有工贸企业，落实好安全生产“三个必须”的要求，并督导企业做好自查自纠工作。柳南区应急局发文《柳南区应急管理局进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳南应急发〔2020〕2号）将自身应当承担的督导检查工作以局名义直接划归行业主管部门，且未督促完成。该文件亦未发至柳州十一冶机械制造有限责任公司，该公司在规定时间内未对照该文件开展自查自纠。  

3.根据《柳州市应急管理局关于印发〈柳州市工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）安全专项整治三年行动实施方案〉的通知》（柳应急发〔2020〕48号）要求各县区局加强对辖区内工贸企业专项整治工作的检查和调度，采取应急管理部门和企业同步自查自纠和监督检查同步的方式对辖区工贸行业安全风险和问题隐患进行评估排查，建立问题隐患和制度措施“两个清单”，制定整治时间表和路线图，明确整改责任单位和整改要求。柳南区安委办发文《柳南区安全生产委员会办公室关于印发〈柳南区工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）专项整治实施方案〉的通知》（柳南安委办〔2020〕14号），随意更改工作时间节点，将自身应当承担的检查工作以安委办名义划归行业主管部门。

  4.柳南区应急管理局承担柳南区安全生产委员会办公室职能，在办文工作中存在失误。《柳南区安全生产委员会关于印发〈柳南区安全生产委员会成员单位安全生产职责规定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18号）在征求意见结束后，增补工信局工作职责“协助指导企业严格执行建设项目安全设施与主体工程三同时制度。履行部门对安全生产管理的指导、协调、监督、事故隐患排查、整改及报告；组织行业领域开展工贸行业、有色、冶金、建材安全专项整治和打非治违等工作，抓好有色、冶金、机械等工业企业的安全监管工作。”后又未将文件正式发至相关部门。

（二）柳南区工业和信息化局

  对自身职责认识不清，与柳南区应急管理局沟通不及时。根据《柳南区人民政府办公室关于印发柳州市柳南区工业和信息化局主要职责和人员编制规定的通知》（柳南政办〔2011〕33号）⁴和《中共柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区工业和信息化局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2021〕3号）⁵，2021年2月1日前，柳南区工业和信息化局承担指导工业企业进行安全生产管理工作，负责协调全区工业安全生产管理；2021年2月1日后，承担民用爆炸物品生产、经销企业的安全生产及监督管理职责。在收到柳南区应急管理局相关文件，要求其承担工贸行业企业安全生产监督管理工作后，未及时提出意见，导致该工作无法正常履行到位。

六、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

张某弟，在有限空间作业过程中，向有限空间内通气态纯氧，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条⁶、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第十五条第一款⁷，造成3人死亡，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条⁸，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款⁹，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关立案侦查。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.柳州十一冶机械制造有限责任公司  

安全生产责任制未明确考核标准，未对安全生产责任制落实情况监督考核，无法保证安全生产责任制的落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条¹⁰；安全生产教育培训无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款¹¹；未对张某弟进行有限空间作业专项安全培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第六条¹²；未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款¹³；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条¹⁴。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。  

2.公司总经理覃某壮  

未健全本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项¹⁵、第（五）项¹⁶。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。

  3.公司常务副总经理覃某雄  

未依法履行职责，未及时排查出生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项¹⁷。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。  

4.公司安全环保部负责人韦某蕉  

未及时排查出生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。  

5.公司容器部副部长陈某忠、施工员陈某  

负责有限空间作业审批和气体检测工作，未按照公司制度履行工作职责。审批流程混乱，气体检测未按要求实施，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

  （三）有关部门及人员  

1.柳南区应急管理局  

柳南区应急管理局对自身职责认识不清，履职不到位，以发文代替落实，落实上级工作部署不到位。承担柳南区安全生产委员会办公室职责，履职不到位，文件印发不及时，造成工贸行业安全生产监管工作真空。责成柳南区应急管理局向柳南区委、区政府作出书面检查。  

2.柳南区工业和信息化局  

柳南区工业和信息化局不承担除民用爆炸物品行业、民用飞机及民用船舶制造业以外的其他工业行业的安全监管职责。同时，在柳南区应急管理局印发相关文件后，柳南区工业和信息化局在职权范围和能力范围内开展了督促和指导辖区内工业行业企业安全生产工作。柳南区工业和信息化局履职到位，无责任。  

  3.吴某林  

柳南区应急管理局党组成员（纪检委员）、副局长。分管行业综合安全监督管理股工作，对分管工作认识不清，对工贸行业安全监管工作督促履行不到位。  

对于在事故调查过程中发现的有关部门及公职人员履职方面的问题线索及相关材料，将移交柳州市纪委监委。

六、事故防范和整改措施建议  

(一)健全机制，严格落实制度  

柳州十一冶机械制造有限责任公司要健全安全生产责任制和管理制度；严格落实安全生产管理制度；加强隐患排查整改，确保安全生产。  

(二)吸取教训，消除安全隐患  

各存在有限空间作业的企业要吸取柳州十一冶机械制造有限责任公司事故教训，加强双重预防体系建设，认真辨识风险；健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度，落实特种作业审批制度，提高从业人员安全意识和岗位技能，督促从业人员严格按照操作规程作业；做好隐患排查治理工作，落实责任考核制度。  

(三)明确分工，扎实履职尽责  

各县区，特别是柳南区各部门要厘清自身安全生产监管职责，加强分析研判和有效沟通，充分发挥乡镇、街道在合法有效分担工贸行业企业日常检查中的作用，按照“一个市场主体对应一个执法主体”的要求，履行自身职责，落实上级工作部署，避免出现重复执法和执法缺位，增强监管效能；严格执法，加大执法检查频率，对执法检查中发现的问题和隐患，必须依法提出处理意见，落实处罚措施，尽快消除事故隐患。

柳州十一冶机械制造有限责任公司

“2·22”燃爆事故调查组

2021年6月30日

1^  《安全生产教育培训管理制度》4.1.1规定“各单位应对新进公司（厂）的员工（含临时工、实习生、代培人员）必须进行公司（厂）、项目（车间）、班组三级安全教育，三级安全教育时间不得少于32学时。”，4.1.1.4规定“班组级安全教育应由工长或班组长负责组织，时间为16学时，……”

2 《特种作业安全管理制度》4.2.2（4）“用火审批人必须亲临现场检查落实防火措施后，方可批准作业。”；4.2.2（5）“用火作业过程中如果作业条件发生异常变化，必须立即停止作业，动火作业审批表同时废止。”；4.10.7“作业前，进入有限空间作业人员和有限空间监护人员对作业场所环境、监护措施、防护设施及应急报警、通讯、营救等设施进行检查，确认合格后签字认可。”；4.10.8“作业前，必须做到先通风、再检测、后作业，严禁未进行通风和未对作业环境进行检测就作业。”

3^  《生产安全事故隐患排查治理管理制度》4.1“本制度所称安全生产事故隐患是指：在生产、经营、建设过程中违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。”

4^ 2011年6月23日印发。

5^ 2021年2月1日印发。

6^ 《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

7^ 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十五条第一款“在有限空间作业过程中，工贸企业应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。”

8^  《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

9^《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”

10^  《中华人民共和国安全生产法》第十九条“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”

11^  《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

12^ 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条“工贸企业应当对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训。专项安全培训应当包括下列内容：
    “（一）有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施；
    “（二）有限空间作业的安全操作规程；
    “（三）检测仪器、劳动防护用品的正确使用；
    “（四）紧急情况下的应急处置措施。”

13^  《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

14^  《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

15^  《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

“（一）建立、健全本单位安全生产责任制；”

16^  《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

“（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

17^  《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”