附件

保障性租赁住房申请表

（柳莲新居保障性租赁住房）

申请日期： 年 月 日

申请人
联系电话
申请对象	□新市民 □青年人
意向户型	□单间 □一房两厅一卫 □三房两厅一卫
是否合租	□是 □否
申请人及共住人信息
姓名	与申请人关系	性别	年龄	身份证号码	婚姻状况	工作单位
个人诚信承诺

本人承诺所提供的以上信息真实有效，同意审核部门向人社、住建、不动产登记、民政等部门查询本人及共同申请人房产、婚姻等家庭状况，并严格遵守保障性租赁住房政策规定，如存在隐瞒、虚报、谎报、伪造有关情况，或者在审核、租赁期间，房产等情况发生变化不符合申请条件的，可立即取消本人及共住人的申请资格，本人愿意承担由此造成的全部责任。

申请人（按捺印）： 年 月 日
项目运营管理单位初审意见	□1.保障性租赁住房申请表。

□2.身份证正反两面。

□3.非本市户籍的，需提供有效期内的居住证。

□4.其它需提供的证明材料： 。

申请资料齐全，提交柳州市保障性住房服务中心审核。

单位（盖章）：

时间：
审核单位审核意见

□经审核，符合申请条件，申请承租人口 人。

□不符合申请条件： 。

单位（盖章）：

时间：