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柳州市海外知识产权纠纷应对指导专家申请表

姓 名
性 别
（照片）
出生年月
工作年限
学 历
所学专业
毕业院校
工作单位
外语语种	（可视情况增加表格）	外语水平	（可视情况增加表格）
职 务
职 称
证件类型
证件号码
办公电话
电子邮箱
手 机
通讯地址
获得资格	（可视情况增加表格）	资格证书

编号	（可视情况增加表格）
单位类别	□高等院校 □科研院所 □司法部门 □行政机关

□服务机构 □社团组织 □企事业单位 □律师事务所

□其他
擅长纠纷类型

(可多选)	□知识产权诉讼 □知识产权相关贸易调查 □知识产权仲裁

□海关、行政执法 □展会纠纷 □其他
擅长知识产权领域(可多选)	□发明、实用新型专利 □工业品外观设计

□商标 □商业秘密 □版权

□地理标志 □植物新品种 □集成电路布图设计

□其他
擅长专业技术领域(可多选)	□机械 □电学 □通信 □医药

□化学 □材料 □工业设计 □光电技术

□其他（请注明： ）
参与知识产权保护工作情况	□专利侵权纠纷行政裁决技术调查官 □知识产权纠纷调解员

□知识产权纠纷仲裁员 □其他
个人简历
海外知识产权相关工作经历及成果
申 请 人

签 字	本人承诺，此表中所填内容全部真实有效，如有虚假隐瞒愿承担相应后果。

（签字）

年 月 日
工作单位

意 见	（个人自荐可不填）

盖章：

年 月 日
设区市知识产权行政管理部门意见

盖章：

年 月 日