凝心聚力启新程 矢志不移惠民生

——2021年我区奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面

医疗保障，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，服务范围广、群众企盼度强、社会关注度高。

2021年是全面实施“十四五”规划开局之年也是深化医疗保障制度改革的重要之年，广西医保人始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作的系列重要指示要求，在自治区党委、政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以推动医疗保障高质量发展为主题，以深化医保制度改革为主线，通过深入开展党史学习教育，巩固拓展医保脱贫成果同乡村振兴有效衔接，建立健全制度体系，稳步提升待遇水平，全面推进重点领域改革，不断优化医保公共服务效能，为提升全区人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感奠定了坚实的基础，全区医疗保障事业取得新成效、跃上新台阶。

医疗保障工作涉及千家万户，事关人民群众切身利益。

2021年，自治区医保局始终牢固树立以全民参保守护全民健康理念，把基本医疗保障依法覆盖全民作为基础性工作，落实参保动员责任，积极动员参保缴费，保质保量完成目标任务，全力保障参保人员权益。今年以来，全区医疗保障系统继续巩固全民参保取得的成果，以保障群众健康为根本，紧盯重点人群，加强数据比对，健全动态监测机制。

截至2021年11月，全区基本医保参保5244万人，完成全年参保指标5249万人的99.90%，基本医疗保险基金总收入603亿元、总支出603亿元，基金运行安全平稳，基本实现全民享有基本医疗保险。

这一年，我区增加了居民医保财政补助。居民医保财政补助从2020年的550元/人，增加到2021年的580元/人，补助增幅达5.4%。全区基本医保参保人数逐年增加，连续三年稳定在97%以上，提前完成国家规定目标，基本实现人人享有基本医疗保险，有效构建起统筹城乡、公平统一、可持续的保障体系。

这一年，我区打通了医保结算“最后一公里”。为了实现农村患者“小病就医不出村”的目标，自治区医保局构建起高效、便捷的村级医保服务机制，在全区14268个行政村部署了14887台“村医通”设备。截至2021年11月，村卫生室通过“村医通”累计直接结算2020.33万人次，结算医疗费用6.32亿元，医保报销金额4.51亿元。

这一年，我区推进了医保公共服务区域一体化。在2020年首开北钦防就医结算一体化先河之后，今年我区将一体化范围扩大至玉林、崇左等北部湾经济区内城市，5市参保人员在一体化范围内跨地区就医，无需办理异地就医备案手续，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，享受与参保地同等医保待遇，实现就医结算、医保待遇、经办服务“三个同城化”，惠及两个险种参保人群1481.17万人，就医范围扩大至3358家定点医药机构，实现五大医疗服务类别全覆盖，打破了医疗资源有限、人员流动受限、医疗行业合作局限“三个壁垒”，有效改善了营商环境。

截至2021年11月，一体化区域内跨市就医累计结算16.19万人次，其中异地住院及门诊特殊慢性病共结算5.66万人次，结算医疗总费用合计4.92亿元，医保报销金额合计2.83亿元。

同时，医保关系转移接续、在职转退休、门诊特殊慢性病待遇资格认定等医保政务服务事项也纳入就医结算一体化范围，实施“跨城通办、就近可办、零差别办理”。

此外，在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接中，我区医保部门通过建立医保防贫监测预警机制，发挥数据库资源优势，动态监测医疗费用负担超过5000元的脱贫人口，将高额医疗费用信息及时推送给相关部门，为防贫预警发挥了重要前哨作用。

截至2021年11月，全区累计监测就医数据1493.07万条，三重保障为监测对象落实待遇66.05亿元，向各级乡村振兴部门推送高额医疗费用人员23.54万人次，筛查存在返贫风险2.02万人已落实帮扶措施。

今年4月，为持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势，自治区医保局在全区范围内开展为期一个月的医保基金监管集中宣传月活动，期间通过多种形式、多种载体、贴近群众、贴近实际等宣传形式，解读《条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定。

同时，组织医保基金监管行政执法人员、经办机构人员、两定定点医药机构等分级分类开展培训，展示打击欺诈骗保工作成果、曝光典型案例以及畅通举报投诉渠道。

这一项项举措，为2021年5月1日起《医疗保障基金使用监督管理条例》的落地实施奠定了基础。

众所周知，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。

为了切实守好人民群众的“救命钱”，今年以来，自治区医保局通过开展医疗乱象专项治理、实施清零行动、打击“三假”专项整治等系列措施，持续完善基金监管制度建立长效机制，坚决维护医保基金安全。

据统计，今年全区共检查定点医药机构13940家，查处6082家，其中暂停服务协议222家，终止服务协议28家，移交纪检监察机关19家，移交司法机关6家；处理违法违规个人358人；追回或拒付资金共计9.58亿余元。

建立日常协作机制，强化综合监管合力。指导各级医保部门与公安机关、卫生健康部门加强协作，推进综合监管。自治区医保局加强与公安部门的对接和联系，形成会商机制、联合查办机制、案件移送机制，今年开展联合检查41次，移送案件线索46例，对医保违法行为形成有效震慑。

此外，自治区医保局也通过建立起住院场景监控、购药监控、医疗服务行为全流程智能化监管三大平台，精细化管理创新基金监管方式，实现了从人工抽查到系统自动筛查、从粗放稽核到智能化、信息化、精细化核查的转变。

目前，该智能筛查平台已筛查出异常人次13万人次，异常金额545万元，核实后追回资金545万元；智能场景监控项目完成覆盖全区4000多万医保人员的人脸生物特征库建设，在部分基层医院试点，促使试点医院住院医疗总费用同比下降23.79%，医院在床率达到了100%以上，有效遏制了二级及以下基层定点医疗机构挂床、虚假住院等现象。今年，广西作为国家医保基金监管方式创新试点地区，自治区医保局在国家组织的终期评估中获评“优秀”。

11月25日，自治区医保局在贵港市、玉林市联线同步召开国家医疗保障信息平台广西上线现场启动会。这标志着，国家医疗保障信息平台正式在贵港市、玉林市上线。

推动医疗保障信息化、标准化，是党中央、国务院交给医保人的政治任务，也是推动医保支付方式改革、药品集团采购等重点改革任务的重要抓手，更是实现医疗保障事业高质量发展的重要基础。

国家医疗保障信息平台在贵港市、玉林市上线，标志着我区严格按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”要求建设的全业务、全流程医保信息平台正式落地壮乡八桂。从此，我区医保“通用平台”“通用语言”“通用介质”“通用能力”基本实现，这对广西医疗保障改革发展具有里程碑的重要意义。

回顾这一年，我区医保部门坚持不断优化医保经办业务，始终聚焦医保领域热点、难点、堵点问题，持续优化医保便民、利民、惠民服务。

今年以来，为增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，自治区医保局持续实施职工医保个人账户共济工作，目前全区已有56.98万参保人授权绑定80.85万名家属，通过共济结算657.51万人次，结算医疗费用14.11亿元；全区15320家定点医药机构开通异地就医直接结算服务，截至2021年10月，全区异地就医结算累计达2737.05万人次，结算金额364.22亿元。

同时，为了建立起统一、规范的城乡居民大病保险经办机制，自治区医保局还通过统一招标、系统融合、建立异地周转金制度、开展联合监管等机制，实现了城乡居民大病保险经办管理全流程的“八统一”。

此外，在推动医保支付方式改革、构建医保现代化治理体系等方面，为了促进医疗机构诊疗更规范，支出能得到合理补偿，进一步降低群众就医负担，自治区医保局全力推进医保支付方式改革。截至2021年11月，全区14个设区市15个统筹地区共464家定点医疗机构实施DRG付费，覆盖全区88%的二级及以上定点医疗机构。

据统计，在实际结算近1年的时间里，实施付费的定点医疗机构次均住院费用同比下降16%；平均住院日同比下降14%，参保人员个人负担同比下降13%，显著的工作成效得到了国家医保局的充分肯定。

新冠肺炎疫情防控进入常态化以来，核酸检测成为了日常生产生活中不可或缺的重要环节。

自治区医保局连续两年开展新冠病毒检测试剂联盟带量采购，核酸检测中选试剂价格从集采前的每人份120元降至最低5.38元，下降95.5%，按医疗机构实际采购试剂量计算，我区已减少新冠病毒检测支出近10亿元。

同时，今年我区三次调整降低核酸检测项目价格，新冠病毒核酸检测单人价格从年初的每人次73元左右降至40元，核酸检测混检价格从每人次20元降至10元，有效降低我区疫情防控的社会运行成本，进一步减轻群众检测费用负担。

加快疫苗接种是有效防控新冠肺炎疫情的重要手段。为全面落实国家免费接种疫苗的战略部署，自治区医保局积极响应，按规定比例划拨专项资金，保障疫苗及接种专项资金上解到位，协同构建免疫屏障。

据统计，截至2021年11月，全区医保基金累计上解2021年全年新冠肺炎疫苗专项资金58.50亿元，全区累计拨付疫苗及接种费用47.33亿元，集采检测试剂由13.08元/人份降至5.38元/人份，下降58.86%，达到全国最低价。广西的疫苗保障工作进度排在全国前列，在全国工作调度会上得到国家医保局的肯定。

这一年，我区医保事业始终把解决群众“看病难、看病贵”问题作为出发点和落脚点，在“惠民、利民、便民”上出实招，积极探索推进药品和医用耗材集中带量采购工作开展，努力让壮乡百姓能够享受到药品降价所带来的红利，不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

当前，共有包括抗肿瘤、高血压、糖尿病等325个常用药品和冠脉支架、人工晶体、冠脉球囊、新冠试剂等8类医用耗材集采结果在我区落地执行，平均降幅56.1%，实际减少群众就医负担61亿元。

目前，广西已成为全国开展带量采购药品品种最多的省份，得到国家医保局充分认可，自治区医保局分别在2021年5月的全国医药集中采购政策与实操培训班以及7月的国家组织高值医用耗材集中采购工作会议上作经验发言。

从2021年1月20日起，我区正式执行国家组织冠脉支架集中带量采购中选价格，冠脉支架均价从1.3万元左右下降至700元左右，平均降幅93%，这也标志着我区冠脉支架正式告别“万元级时代”，进入“百元级时代”，冠心病患者能用得上、用得起质优价廉的冠脉支架了。

3月1日起，我区联合广东等7省开展的冠脉球囊联盟带量采购中选结果也落地我区，扩张类球囊平均降幅达92.23%，进一步降低了冠心病患者费用负担。

4—5月，国家第四批药品集中采购41个品种和广西药品集团采购（第二批）77个品种中选结果分别在我区落地，平均降幅分别为61.33%和43.25%，单品种最高降幅97.47%，预计年可减少群众用药负担8.11亿元。

10月，国家第五批药品集中采购中选的56个品种在区内各医疗机构全面采购及使用，平均降幅63.86%；同月，全国首次短缺药品省际联盟保供稳价采购中选的15种短缺药品在我区正式落地，包括15个国家短缺、地方短缺和供应紧张的药品品种，对促进我区短缺药品市场供应、满足临床用药需求、抑制价格过快上涨、减轻群众用药负担具有重要意义。

12月，12省联盟骨科创伤类耗材带量采购中选结果在我区落地，平均降幅达88.65%。

通过推进药品、耗材集中带量采购，我区一批常用药品、医用耗材价格大幅降低。如第五批国家集采品种慢性病用药达比加群酯胶囊，每粒价格由13.46元降至5.73元，降幅57.42%，非瓣膜性房颤患者预防卒中一年服用达比加群酯胶囊费用由原来的9825.8元降至4184.14元，年减少用药费用5641.66元。同时，一批治疗费用较为昂贵的抗肿瘤药品价格大幅下降，如硼替佐米注射剂降幅达80.31%，多发性骨髓瘤患者使用硼替佐米治疗的整个过程费用由原来的近24万元降至不到5万元，减少用药负担约19万元。（文图由广西壮族自治区医疗保障局提供）