守正创新

探索“柳州模式”提质增效

“我市积极开展‘医保DRG（疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具）付费综合改革下适合中医药特点的付费方式’试点工作，有效抑制过度手术，避免手术创伤和资源消耗，达到了医疗机构多受益、群众就医降负担、医保基金有节约的三方共赢效果。”2022年11月22日，全区医改工作电视电话会议召开，柳州市领导在大会上作经验发言，介绍我市探索符合中医药特点的医保支付方式改革工作的“柳州模式”，获得全区的关注和推广。

这是我市持续强化“三医（医疗、医保、医药）联动”，以更有力的措施推动柳州医改工作向纵深发展的又一次实践。

近年来，我市始坚持围绕解决群众“看病难、看病贵”问题，不断探索适应时代发展和群众需求的医改新模式。在医保DRG付费改革的基础上，市医保局进一步探索DRG评价与支付体系的中医化再造，以“价值疗效”原则挑选适宜病种，以“同病同效同价”标准落实三级医院付费，以“质量为本”导向明确付费结果，赋予了DRG付费中医药特色。

同时，在优势病种遴选上突出“准”，确定了32个本地中医优势病种；在中医优势病种付费上突出“实”，与定点医疗机构谈判形成中医优势病种付费标准；在医保支付标准上突出“高”，32个中医优势病种医保支付标准提高20%左右，一些病种达30%以上，把准了医保支付管理“主方向”。

通过实施中医优势病种支付方式改革，还规范了中医病案管理和服务质量，推动中医病种管理和循证研究，提高了中医药的服务能力、服务质量和成本管理能力。我市中医医联体建设也得到进一步发展。柳州市中医医院发挥医联体龙头医院带头作用，增加了中医服务在医联体内医疗机构的收入占比，带动街道和乡镇级成员医院的中医服务能力快速提升。

去年9月，自治区医保局委托清华大学课题组对柳州中医病种医保支付改革进行绩效评估，结果显示，实施改革的中医病种服务可及性逐步提高，中医治疗的安全和质量有保障，参保患者就医体验较好，初步形成了中医医保支付改革试点经验。

笃行利民

守好百姓看病“钱袋子”

安民者何，无求于民，则民安矣。2022年，市医保局以办好民生实事为己任，落实国家和自治区医保政策，持续发挥“便民、利民、惠民”职能作用，筑牢医保屏障，彰显医保担当。

“当下抗击新冠疫情用药需求高，购药负担加重，怎么办？”去年12月，为进一步保障群众的用药需求，自治区医疗保障局将外感风痧颗粒等15个药品临时纳入全区基本医疗保险基金支付范围，按医保甲类药品报销。应群众之所急，响政策之所行，市医保系统及时做好相关调整。

此外，我市全面贯彻国家免费接种疫苗的战略部署，严格落实疫情医疗救治和疫苗接种费用保障。据统计，去年1月至11月，市医保局结算新冠疫苗专项资金2716万元，结算接种费1965万元，拨付完成进度100%。现已累计结算新冠疫苗专项资金3.25亿元。

做好“急先锋”，守好百姓看病“钱袋子”。市医保局多点发力、多措并举、精准施策，药品集中采购业务下沉服务持续延伸。

三江侗族自治县林略村的潘先生需常年服用降压药。日前，村医石建立上门为他看病，药费8.4元，潘先生仅需支付1.6元，其余部分可通过医保报销。这次看病，潘先生既不用像之前那样要支付29元的药费，也不用出村去购买。

“村卫生室进的十几种集采药品，每一种药品的降幅都达到70%以上。”石建立介绍说，“引药入村”，全面推进集采药品进村卫生室，这是我市创新推进集采药品惠民便民改革，使老百姓不出村就能购买到降价药、享受国家政策红利的一个缩影。

目前已有143个品规药品在村卫生室应用，“两病”（高血压、糖尿病）药品价格最高降幅94.4%，平均降幅77%。其他药品价格最高降幅98.59%，平均降幅64.3%。药价大幅度降低，医改红利进一步释放。

对接民心所向，笃行利民之举。市医保局统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，实现全市脱贫人口和防止返贫监测对象100%参保。通过落实各项倾斜和扶持政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，减轻防贫监测对象的医疗负担，持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，医保制度“保障网”更牢固。

截至2022年11月底，市医保局共完成医疗消费监测数据1533.66万条，提供脱贫人口、特困对象、低保对象、监测对象个人医疗负担超过5000元的监测数据5353人次，普通人员个人医疗负担超过1万元的监测数据45252人次。

2022年，市医保局全面落实健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度，进一步提升全市医疗保障待遇。一方面，修订我市职工生育、离退休人员、公务员医疗互助、大额医疗保险等实施办法。另一方面，强化基本医疗保险和补充保险、商业健康保险的衔接，指导商业保险公司开展住院附加保险业务。截至2022年11月底，承保商业保险公司共承保57188人，理赔8361人次，理赔金额476.75万元，赔付率为55.6%。

夯实基础

“小站点”撬动“大服务”

去年9月，柳城县头塘村在村委设立“医保便民服务站”，由专人负责医保业务办理。这意味着头塘村村民今后遇到医保方面的问题，在家门口就可以得到解答。在服务站，10项医保政务服务事项可直接在柜台办理，其余由工作人员指导线上办理。

头塘村医保服务体验的改善，得益于市医保局大力推动医保经办服务下沉的便民举措。

聚焦群众对获取更便捷、高效、优质医保服务的需求，在优化医保领域便民服务上精耕细作，进一步落实“我为群众办实事”实践活动，市医保局以“医保经办规范建设”为抓手，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，建立健全市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办一体化服务网络，打造“15分钟医保服务圈”。

城中区医疗保障局还结合辖区特点，开设“老年服务”专窗，为前来办事的老年群体进行优先接待、优先受理、优先解答的“三优先”服务。编制适老办事指南，主动上门“舒心办”，不断做实做细“老年友好型”服务，为老年群体提供更加贴心通畅的线下服务和简便易用的线上服务。

“小站点”撬动“大服务”，截至2022年11月底，全市100%乡镇（街道）可办理7项及以上医疗保障服务事项，36%以上的村（社区）设置有医疗保障服务点或窗口并能代办医疗保障服务事项。

为解决长期困扰群众的异地就医结算问题，去年10月，按照上级部门安排，我市作为参保地和就医地同时双向开通了跨省门诊慢特病异地结算端口，全市高血压、糖尿病等5种门诊特殊慢性病相关治疗费用实现跨省直接结算，统筹地区内定点医药机构互联互通达95%以上。

市民何女士就是异地就医结算的首批受惠者。去年10月17日，何女士在四川省成都市进行了门诊慢特病即时结算，将近1700元的费用，她只需现金支付120元。“不用担心两地来回跑报销医疗费，真的太方便了。”便捷高效的异地就医结算有效解决了参保人员异地报销周期长、往返奔波等难题，大大节约了财力、人力成本，受到群众好评。

另外，市医保局还大力推广“网上办、掌上办、自助办”服务，从人工服务向智慧医保延伸，医保政务服务网办可及率达100%。“柳州医保”小程序上线22项服务内容，涵盖所有高频医保业务，实现了广西医保部门间数据共享、业务协同。