“医保支付方式改革精准调控医疗行为，智能监管系统筑牢基金安全防线，这‘双轮驱动’不仅让我们医疗机构的管理更规范、服务更高效，也让患者享受到了更合理的医疗费用和更优质的诊疗服务，真是实实在在的惠民惠企举措！”近日，广西柳州市某精神病专科医院负责人在谈及医保改革成效时，给出了这样的积极评价。

创新实施医保支付方式改革与智能监管“双轮驱动”策略，是柳州市医保部门聚焦精神卫生领域发展痛点、难点，推出的重要改革举措。自2025年2月智能监控系统试运行以来，我们将全市所有精神病专科医疗机构（共计 22 家）全部纳入系统覆盖，实现次均医疗总费用及医保基金支出“双下降”，为提升医保基金使用效率、保障患者权益、促进精神卫生事业高质量发展探索出可复制推广的经验。

一、支付改革：精准调控，激发内生动力

精神专科疾病治疗周期长、康复需求高、费用构成复杂，传统支付方式难以适配其诊疗特点。柳州医疗针对性打出支付改革组合拳，通过科学的支付机制设计，引导医疗机构优化资源配置、提升服务质量，激发行业内生发展动力。

（一）按床日分段支付，引导资源优化配置

柳州医保对定点医疗机构收治重性精神疾病实行按床日医保支付制度，将床日医保支付标准细致划分为各类基金支付和参保人支付部分，并依据服务内容进一步区分为基本治疗医疗费用、精神康复治疗医疗费用，实现支付与诊疗需求的精准匹配。

1.基本治疗费支付：创新实施分段递减机制。对于短期住院患者，按对应标准支付，保障初期疾病控制阶段的充分治疗；当患者进入中长期住院阶段，适当下调支付标准，引导医疗机构在患者病情稳定后优化治疗方案；对于长期住院患者，进一步统一调整支付标准，避免医疗资源长期占用，提升资源整体利用效率。

2.康复治疗费支付：在基本治疗费用基础上，额外增量支付专项康复费用，支持医疗机构开展针对性康复服务。同时设定90天康复周期上限（从住院起算），超期后按基本治疗标准结算。这一“周期管控+专项支持”模式，既有效防范了基金过度支出风险，又激励机构提升康复治疗效率，推动建立“短期高效康复+长期基础保障”的科学支付体系。

（二）医院档级结算：质量挂钩，动态激励

为引导医疗机构聚焦服务质量提升，柳州医保依据管理水平和服务质量，将全市精神病专科医院划分为五个档级，医保支付标准以三级机构为基准，乘以差异系数确定，实现“优质优价”。档级划分综合考虑医院等级、服务质量考核结果、执业医师人均管床数等核心指标，确保评价导向聚焦质量与效率。同时建立严格的动态管理机制：档级一年一定，依据上一年度运营数据评定；年度服务质量评价一年一次，依据当年实际服务情况开展，评价结果直接关联年终结算系数。评价指标涵盖医务人员配置合理性、专科医师日均负责病例数（≤25例）、实际开放床位数（≤核定床位2倍）等关键维度，通过量化考核持续引导医院优化管理流程、提升服务质量。

二、智能监管：科技赋能，筑牢基金安全防线

针对精神卫生诊疗过程中存在的监管难度大、异常行为识别难等问题，柳州医保以科技为支撑，构建了覆盖诊疗全流程的智能监管体系，目前已在全市22家精神病专科机构全面落地，并与自治区医保智能场景监控系统实现无缝对接，实现监管无死角、无盲区。

（一）技术支撑精准高效

依托先进技术手段，智能监管系统实现多维度精准监管：通过生物特征识别技术，从源头杜绝“冒名就医”行为，确保患者身份真实有效；运用多源数据智能分析算法，深度挖掘诊疗数据、费用数据、药品使用数据等，精准识别超适应症用药、重复检查、虚记费用等异常行为线索；采用视图与数据交叉核验机制，将视频监控画面与诊疗记录、医嘱信息实时比对，实现对医疗服务过程的精准监督，保障诊疗行为规范合理。

（二）全流程闭环监管

打造“入院身份核验—诊疗行为跟踪—量表动态评估—在院电子查房—医师定位打卡—视频证据保全”六大智能模块，形成从患者入院到出院的全流程智慧监管闭环。每个环节均设置智能预警节点，例如当患者住院天数超出合理范围、诊疗项目与病情诊断不匹配、医师未按规定开展查房等情况时，系统自动触发预警，监管人员及时介入核查，实现“早发现、早干预、早纠正”。

（三）首创机制填补空白

精神类量表是评估精神疾病患者病情严重程度及治疗效果的重要工具，其评估过程的准确性与规范性直接关系到患者治疗方案的制定与医保基金的合理使用。柳州医保创新将个性化评估工具纳入智能审查范畴，通过数字化手段对量表评估过程进行实时动态监管，要求评估过程全程录音录像，评估结果实时上传系统，系统自动校验评估数据的逻辑性、真实性，填补了精神卫生评估动态监管的行业空白，有效防止了因量表评估不规范、数据造假导致的医保基金不合理支出，极大地提升了医保基金监管的精细化水平。

三、初见成效：“双轮”协同，释放改革红利

“支付改革+智能监管”协同发力，改革成效逐步显现。该项目于2025年1月启动建设，2025年2月率先在市本级7家精神病专科机构落地试运行，2025年6月完成县区精神专科医院的全覆盖推广应用。截至2025年12月25日，通过对全市22家已实施住院及精神治疗场景智能监控的精神专科医院医保结算数据进行统计分析，改革红利充分释放：

（一）市本级医疗机构：费用显著下降，基金效益提升

2025年2至12月，市本级7家精神专科医院医疗总费用较2024年同期下降2640.7万元，医保基金支出减少2117.3万元；住院次均统筹支付费用降低1319.7元，降幅达13.53%。在保障诊疗服务质量不降低的前提下，医疗费用和基金支出实现“双降”，医保基金使用效率显著提升。

（二）县区医疗机构：人次增长费用稳控，服务可及性提升

2025年7至12月，县区15家精神专科医院就诊人次较 2024年同期实现显著增长，医疗服务可及性进一步提升；同期医疗总费用较去年同比小幅上升，住院次均统筹支付费用同比大幅下降，降幅达34.12%。医保基金不合理增长得到有效控制，实现了 “服务量增长、费用稳控制” 的良性发展态势。

此次改革不仅有力遏制了虚假病历、挂床住院、虚报诊疗项目等欺诈骗保行为，规范了医疗服务市场秩序，更保障了患者获得合理治疗的权利，为精神卫生服务行业的健康发展营造了良好环境。

下一步，柳州市医保中心表示将持续深化“双轮驱动”模式，进一步释放改革红利：一方面优化支付方式设计，细化不同病种、不同治疗阶段的支付标准，通过科学支付机制持续激发医疗机构内生动力；另一方面升级智能监管系统，深化对精神量表测评数据、诊疗行为数据、康复效果数据等多维数据的分析挖掘，加强对重点治疗项目、高值药品使用等领域的大数据监测应用，全面提升监管系统的智能化、精准化水平。在实现医保基金高效使用、医疗服务质量提升、患者权益有效保障的多重目标基础上，为全国精神卫生乃至更广泛领域的医保精细化管理与高质量发展提供可复制、可推广的实践方案。