“十三五”时期，广西各级医疗保障部门坚定不移地贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、自治区人民政府关于医疗保障工作决策部署，以人民健康为中心，深化改革创新，狠抓贯彻落实，全区医疗保障事业发展迈上新台阶，人民群众获得感、幸福感、安全感显著增强。

一是医保制度体系更加完善。自治区医保局组建后，先后出台了《关于广西生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》和《关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》等系列文件。基本医疗保险基本实现市级统筹，以基本医疗保险为主体、以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。自治区党委、自治区人民政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，为未来一个时期加快构建覆盖全民的高质量医疗保障制度体系指明了方向。到“十三五”期末，全区基本医疗保险参保人数达到5205万人，参保覆盖率稳定在95%以上，基金运行安全平稳。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达到85%和70%以上。完善门诊特殊慢性病医疗保障政策。全区大病保险最低筹资标准达到65元，最低报销水平达到60%。医疗救助最高救助额度从3万元提高到6万元，实现符合条件困难群众资助参保率100%和医疗救助政策落实率100%的目标。

二是决战决胜医保脱贫攻坚。全面实施医保扶贫“198”政策，全区634万建档立卡贫困人口参保率达到100%。实行门诊特殊慢性病贫困患者“先享受待遇后备案”制度，建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡人数达80.24万人，较2016年增长708.06%，实现贫困人口慢性病卡应办尽办。实施市域范围内定点医疗机构基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，全面实施“村医通”工程，有效减轻贫困人口就医垫资压力和费用负担。在2020年脱贫攻坚省际交叉核验中，医保扶贫工作“零问题”反馈，为广西连续五年在国家扶贫成效考核中获得综合评价“好”的等次贡献医保力量。

三是人民群众医疗负担显著减轻。打出常态化制度化开展药品和医用耗材集采“组合拳”，大幅降低药品和医用耗材价格,126个带量采购药品品种在广西落地，平均降价58.9%，每年可减轻群众医疗负担15.66亿元。加大医疗服务价格改革力度，取消医用耗材加成，调整695项医疗服务项目价格。规范新增医疗服务项目价格管理，新增医疗服务项目600多项，支持和促进包括中医壮瑶医在内的医疗新技术进入临床。深化医保支付方式改革，率先整省（区）推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，全区15个统筹地区175家三级及部分二级定点医疗机构开展DRG付费模拟运行，引导医疗机构自主控制医疗成本，减轻群众就医负担。梧州市DRG付费国家试点工作取得“进度良好”成绩。落实国家医保药品政策，到 “十三五”期末，广西医保药品目录共4414种药品，其中西药1645个，中成药1759个，谈判药118个，中药饮片892个，切实保障参保人员临床用药需求。实现门诊特殊慢性病病种、药品目录、医疗服务项目“三统一”。实施目录动态调整机制，创新将29 种门诊特殊慢性病常规检查项目纳入医保支付范围，平均减少患者单病种费用负担约600元/人.年，惠及全区150多万名慢性病参保患者。出台肿瘤日间治疗支付政策，有效缓解恶性肿瘤患者住院候床难、负担重问题。4类远程医疗服务项目和17 项壮瑶医技法纳入医保支付范围，有效促进优质医疗资源下沉和分级诊疗，支持民族医药传承创新发展。

四是基金监管体制机制不断完善。建立健全严密有力的医保基金监管机制，出台《医保基金监督检查“双随机、一公开”机制》《飞行检查工作机制》《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》《关于建立广西医疗保障基金综合监管协同工作机制》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等文件，始终保持打击欺诈骗保高压态势，三年来，全区共检查定点医药机构37563家（次），查处18796家（次），处理违法违规个人768人（次），累计追回（含拒付）医保资金23.37亿元，广西医保基金监管创新方式试点获评国家优秀。

五是打赢疫情防控阻击战。新冠肺炎疫情发生以来，全区各级医保部门做到“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治），累计预拨医保基金2.59亿元。阶段性减征缓缴职工基本医疗保险单位缴费约34.6亿元，惠及14.6万家单位，助力企业复工复产。开展新冠病毒检测试剂联盟带量采购，核酸检测试剂费用平均降幅超过90%，减轻群众和医保、财政检测费用负担近8.62亿元。全区推广“不见面办”“及时办”“便民办”等举措，有效减少人员聚集，方便群众办事。该项工作获得2020年度全国医疗保障系统抗击新冠肺炎疫情先进集体称号。

六是医保公共服务不断优化。打造“以信息化为支撑，服务方式多样化、管理服务一体化”的经办服务管理模式。搭建全区统一的医疗保障信息系统，建立网上服务大厅和打造24小时自助服务区，将服务事项推到互联网终端和移动终端，实现医保服务事项“网上办”、“掌上办”、“自助办”。统一医保政务服务事项“一张清单”，实现区市县三级服务事项无差别办理。推行减流程、减材料、减时限“三项减法”，自治区内基本医疗保险关系转移接续实现“异地通办、线上转移、资金秒到”，办理时限压缩至10个工作日，最快可在当日办结。构建“横到边、纵到底”异地就医直接结算网络，全区12403家定点医药机构开通异地就医直接结算服务，其中有住院床位的1909家定点医疗机构100%开通住院医疗费用跨省直接结算服务，实现群众跨市、跨省就医直接结算“零跑腿、免垫付”。实施“村医通”工程，1.4万个村卫生室开通医保结算服务，基本实现医保联网结算村级全覆盖。在全国率先实行区域内异地就医结算免备案手续、医保服务事项跨城通办、三重保障“一站式”结算，北钦防三市参保群众享受就医结算、医保待遇、经办服务“一体化”“同城化”。实施医保个人账户资金“家庭共享”，有效减轻参保人员及其家庭成员医疗费用负担，释放医保个人账户活力，增强互助共济性。

以区域医保基金总额预算为基础，完善“结余留用、合理超支分担”机制，健全以DRG付费为主的多元复合医保支付体系，激发定点医疗机构规范医疗服务行为和控制医疗成本的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。一是持续推进DRG付费改革。实现统筹地区、定点医疗机构、病种、医保基金全覆盖。创建自治区级示范试点城市和示范医院，充分发挥示范引领作用，打造广西样板。完善DRG分组和权重方案，使之更加贴合医保管理和临床实际。建立DRG基础病组，统筹区域内同病同价支付，引导常见病、多发病留在基层。二是推进多元复合点数付费。完善按床日、病种、日间治疗（手术）等付费方式，折算点数纳入DRG付费一体化管理。三是健全紧密型医疗联合体医保支付政策，提升基层医疗服务能力，促进分级诊疗。四是探索符合不同医疗服务特点的支付方式。结合中医药壮瑶医药特点、慢性病管理、门诊医疗保障机制等开展相应的支付方式改革。发挥医保支付杠杆作用，促进医药服务供给侧改革，提高医保基金使用绩效。

“十四五”期间，将进一步发挥药品和医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进集中采购制度改革，扩大集中采购品种和范围，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。一是加强医保部门对药品和医用耗材采购工作的统一管理。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购、省际价格联动、挂网议价、备案采购等工作。二是加强药品和医用耗材集中采购平台规范化建设。按照国家统一部署，以医保支付为基础，推动整合药品和医用耗材招采平台，落实使用集采购、交易、结算、监督于一体的药品和医用耗材招采平台。建立完善采购平台考核评价机制，完善药品集中采购平台功能，加强对药品和医用耗材采购的全流程监管。三是落实药品、医用耗材集采相关配套政策。改进结算方式，探索推进医保基金与医药企业直接结算。完善医保支付与集中采购价格协同机制。完善与药品和医用耗材集中采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，鼓励优先使用中选产品。

一是建立信息披露制度，医保经办机构向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并公开医保基金收入、支出、结余等情况。定点医药机构依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。二是进一步完善医保基金社会监督员制度，聘请社会监督员进行监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，及时兑现举报奖励。三是将医保基金监管纳入社会综合治理网格化管理内容，形成覆盖市、县、乡、村四级的医保基金监管体系。四是加强宣传，每年组织开展医保基金监管集中宣传月活动。强化警示教育，建立曝光平台，定期开展医保基金监管重大案例收集，公开曝光典型案例。

目前我区自治区、市、县三级设置了医保经办机构，医疗保障服务已覆盖自治区、市、县三级。“十四五”时期，我区重点建立覆盖乡镇（街道）、村（社区）两级的医疗保障服务网络。

一是加强基层医保经办能力建设。结合我区实际，按照乡镇（街道）、村（社区）两级有人员办事、有场所办公、有经费运行、服务更加规范“三有一规范”的工作目标，选择具备相关条件的乡镇（街道）和村（社区）作为试点先行，在形成可复制、可推广的试点经验后，按照“成熟一批、推广一批、规划一批”的工作模式，逐步向全区铺开，2025年底前全面建成覆盖自治区-市-县-乡镇（街道）-村（社区）五级的医疗保障服务网络。

二是推进医保服务下沉。将更多资源、服务、管理下放到乡镇（街道）、村（社区），推动更多医保服务事项下放到乡镇（街道）政务服务中心和村（社区）公共服务中心办理，实现医保经办服务向基层下沉延伸，打通医保服务群众“最后一公里”。同时，开展“医保+医疗机构”服务合作模式，将与就医过程紧密相关的医保服务事项延伸至社区卫生服务中心、乡镇卫生院办理。深入实施“村医通+”工程，拓展更多“村医通+”功能，推动医疗服务和医保经办政务服务下沉延伸、医保结算村级全覆盖，实现群众家门口办理医保服务事项、“两病”以及常见病就医报销不出村。

三是统一规范医保经办服务。统一规范乡镇（街道）、村（社区）医保服务事项清单内容，依托统一的医保经办服务网络，强化管理服务规则，实施“一窗受理、后台审核、限时办结、统一反馈”的“一门式”经办服务模式，不断提升基层医保服务效能。