2025年7月10日，国家医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》及相关配套文件，首次同步设立基本医保目录和商业健康保险创新药品目录。新方案优化创新药准入机制，基本医保目录继续保障基本医疗需求，罕见病用药和儿童药准入条件放宽；商保创新药目录重点支持高值创新药发展，为未纳入医保的创新药提供商业保险支付渠道。此次改革通过“医保保基本+商保接高端”的双轨制设计，进一步完善多层次医疗保障体系。

国家医保局7月14日发布2024年统计公报显示：全国基本医保参保132662.08万人，参保率稳定在95%。医保基金总收入34913.37亿元，总支出29764,03亿元，累计结存38628.52亿元。职工医保住院报销比例达84.8%，居民医保基层住院报销比例81.5%。2024年医保目录新增91种药品，累计835种新药通过动态调整进入目录。全年开展第十批药品集采和第五批高值耗材集采，累计集采药品435种、高值耗材7大类。异地就医直接结算3.97亿人次，医保基金监管追回275亿元。长期护理保险试点覆盖49个城市，参保18786.34万人。生育保险参保25299.52万人，31个省份将辅助生殖纳入医保。医疗救助支出792.32亿元，资助7915.67万人参保。

2025年7月22日，国家医保局正式发布第二批智能监管知识库和规则库（“两库”），重点针对“手术项目未按规定折价收费”问题，细化378条具体规则和知识点。此次发布的监管规则以全国医疗服务项目目录为基础，要求各省级医保部门结合本地实际情况进行细化和动态更新。定点医药机构可将这些规则嵌入信息系统，实现事前提醒和事中拦截功能，主动防范医保基金使用中的违规行为。这是继今年5月发布第一批规则后，国家医保局在智能监管领域的又一重要举措，旨在通过标准化、智能化的监管手段，推动医疗机构主动合规，从源头上减少医保基金违规使用行为，提升监管效率。

2025年7月，国家医保局围绕落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，连续召开四场医保支持创新药械系列座谈会，分别聚焦“对创新药械开展医保综合价值评价”、“新技术临床应用与投资”、“医保数据服务创新药研发和上市后真实世界研究”及“创新药研发现状与方向”等议题。会议汇聚医药企业、医疗机构、科研院所及政府部门等多元主体，共商创新药械发展路径。会上，国家医保局提出将完善医保综合价值评价体系，优化新药挂网和首发价格机制，并推动医保数据在研发立项、真实世界研究等环节深度应用；医疗机构分享了无管技术、脑机接口等创新成果，专家建议强化数据驱动研发模式，避免靶点同质化竞争。系列座谈会彰显医保部门“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的鲜明导向，旨在通过政策协同、数据共享与资源整合，加速高水平创新药械临床应用，助力产业高质量发展。

2025年7月31日，国家医保局正式发布《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，即日起在全国范围内推行医保基金即时结算机制，通过压缩结算时间、逐笔申报拨付和按月预拨等方式，压缩医保资金拨付周期，显著缓解医疗机构现金流压力。新机制覆盖职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金，并鼓励探索将大病保险、医疗救助纳入，异地就医费用将按“先省内后省外”原则逐步实施。改革采用智能审核方式，依托医保信息平台实现自动拨付和银行实时转账，同时建立风险预警机制监测异常数据。此项改革将有效改善医疗机构经营状况，促进医药供应链稳定，推动全国医保支付体系向高效化、智能化发展。

2025年7月3日，随着西安交通大学第一附属医院等4家医疗机构即时结算系统联调测试成功，陕西省12个统筹区全面实现医保基金即时结算改革落地，对定点医疗机构缩短了两周以上的结算支付时间，为群众和定点医药机构带来便利和实惠。自国家医保局启动改革以来，陕西省医保局迅速制定实施方案，创新推出“灵活申报周期”与“预结算+月度扣减”经办流程，依托全省统一医保信息平台，推动榆林市（国家试点）于4月底率先实现实际付费。目前全省已开通即时结算医疗机构134家，累计完成4.72万人次费用结算，拨付医保基金1.19亿元，为定点机构缩短结算周期两周以上。下一步将优化流程、扩大覆盖范围，同步强化基金监管与政策宣传，助力医疗卫生事业高质量发展。

四川省医保局于2025年7月15日发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）》提出，将符合条件的村卫生室纳入医保支付范围以方便农村居民就近就医，并推进其配备集采药品。同时，将持续扩大异地就医直接结算覆盖范围、优化备案服务、推动门诊慢特病认定省内互认并提高住院费用直接结算率。在监管方面，将加大对欺诈骗保等违规使用医保基金行为的整治力度。此外，《意见稿》还明确将全面推广医保码全流程应用，优化“刷脸支付”、移动支付等结算方式，推广“医保钱包”，并完善职工医保个人账户异地及跨省共济功能，推动使用社会保障卡办理医保业务。

2025年7月16日，湖南省医保局联合省财政厅、省卫健委印发《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，自7月1日起在试点地区实施基层门诊统筹综合改革。此次改革重点提升基层医疗服务能力，明确签约家庭医生的参保居民在基层医疗机构就诊时，普通门诊报销比例达70%，特定政策清单项目报销比例提高至90%，年度支付限额长沙560元、其他市州420元。改革创新推出“基础服务包”、“增值服务包”和“个性化服务包”三级健康管理服务，通过家庭医生提供"防诊治管康"全周期服务；同步实施按人头付费改革，引导医疗机构主动控费、优化服务。该政策与职工门诊共济保障相衔接，叠加享受待遇，预计将惠及全省2000万家庭医生签约人群，推动实现“小病不出村”目标。

2025年7月18日，河南省医保局联合省人社厅发布《关于规范整合康复类医疗服务价格项目的通知》，对全省康复类医疗服务价格项目进行全面调整，新标准将于9月1日起正式执行。此次改革取消“徒手平衡功能检查”等54项收费项目，整合优化“认知功能检查”“运动功能训练”等17项康复类项目，并统一制定基准价，实行差异化定价。新规明确康复训练按半小时计价，每日设上限，并首次将智能康复纳入医保支付范围，人工智能辅助训练不再额外收费。同时，医保支付设定频次限制,部分项目仅限特定人群或机构使用。工伤保险同步调整，支付不区分甲、乙类。

海南省医疗保障局联合省卫健委、省药监局印发《三医真实世界数据使用管理暂行办法》，将于8月1日起正式施行，有效期5年。作为国内首个系统性整合医疗、医保、医药全领域真实世界数据的规范性文件，该办法通过覆盖诊疗全流程、医保结算和药械采购等核心数据，建立标准化治理体系，重点支持创新药械临床评价与上市后研究，助力其加速注册上市，同时为医保目录调整提供科学依据。此次改革是对国家《支持创新药高质量发展的若干措施》的率先落地，海南将依托自贸港政策优势，打造全国真实世界数据应用示范样板，推动生物医药产业高质量发展。