市卫生健康委员会，各县（区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心、市医疗救助和医药招采综合服务中心，全市二级及以上公立定点医疗机构：

按照自治区2023年医疗保障基金监管工作要求和我市全面深化清廉医院建设要点，为强化我市二级以上公立定点医疗机构对医疗保障基金使用的自我管理、自我教育、自我约束、自我监督，进一步规范医疗服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，我局研究起草了《在医保基金监管安全规范年中压实二级及以上公立定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任专项行动工作方案（征求意见稿））》，现向贵单位征求意见建议，请认真研究，并于2023年5月24日下午17:00前将意见建议（盖单位公章）通过邮箱反馈至市医保局基金监管科，无意见也请及时反馈。同时，请市卫生健康委员会报送1名联络员至市医保局基金监管科，共同推进本项工作。

未尽事宜，请联系市医保局基金监管科，联系人：黄金秋，联系电话：0772-2819090，电子邮箱：ybjg2019@163.com。

柳州市医疗保障局

2023年5月19日

在医保基金监管安全规范年中压实二级及以上公立定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任专项行动工作方案

（征求意见稿）

按照自治区2023年医疗保障基金监管工作要求和我市全面深化清廉医院建设要点，为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，扎实开展医保基金监管安全规范年行动，强化我市二级及以上公立定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）对医疗保障基金使用的自我管理、自我教育、自我约束、自我监督，进一步规范医疗服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步推动各定点医疗机构提高政治站位，主动担当作为，切实履行好自身的管理主体责任，切实承担起医保基金安全运行的法律责任、服务群众的社会责任、合理诊疗的道德责任、规范运营的诚信责任。确保医保基金高效使用和运行安全，坚决守住医保基金安全底线。

二、工作重点

（一）强化党建引领，推进医保管理工作。各医保部门、定点医疗机构要坚持党建引领，广泛动员党员干部参与到医保基金使用监督管理工作中，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，促进医保基金高质量使用。

（二）强化组织领导，压实基金使用主体责任。各定点医疗机构要以《在医保基金监管安全规范年中压实二级及以上公立定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任工作指引》（附件1，以下简称“指引”）为遵循，结合自身实际，完善组织体系，成立高质量使用医保基金管理委员会，明确职责任务。在院内构建以高质量使用医保基金管理委员会为基础的高质量使用医保基金管理体系，参照医院医疗保障基金管理制度（附件2）因地制宜建立具有医院特色的管理制度。通过严格落实管理制度，逐步形成纵到底、横到边，多维度、全覆盖、系统化的监管格局。定点医疗机构要积极引导，增强人人都是基金使用管理第一责任人的意识，压实临床科室直接参与基金管理的直接责任。

（三）提升医疗服务质量，高质量使用医保基金。各定点医疗机构要规范医保基金使用的精细化管理，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长，及时优化管理措施，降低次均费用、个人负担、药占比等关键指标，高质量使用医保基金，维护公民健康权益。通过强化院内部门横向联动，对医保基金使用管理情况进行立体化督导检查，进一步提升服务质量。

（四）严格落实属地管理，加强工作指导。市、县及柳江区各级医保部门将加强医保基金监管工作组织领导，指导辖区二级及以上公立定点医疗机构成立高质量使用医保基金管理委员会，建立高质量使用医保基金管理制度，做好医疗保障基金使用监督管理工作。

（五）强化年度考核，发挥导向作用。各级医保部门将定点医疗机构按时成立高质量使用医保基金管理委员会、建立高质量使用医保基金管理制度的情况纳入年度服务质量考核。未按时成立高质量使用医保基金管理委员会、建立相关制度的，按一票否定的原则，在年度服务质量考核降低评定等次。

（六）鼓励自我监管，及时整改。为鼓励定点医疗机构高质量使用医保基金管理委员会落实管理制度、积极自查、及时整改、主动清退，定点医疗机构主动向辖区医保部门上报发现的违规问题及金额的，由辖区医保部门根据《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2020〕65号）、《关于规范违规使用医疗保障基金核定工作的通知》（桂医保发〔2021〕39号）核算清退金额。

三、工作安排

（一）建立完善制度阶段（2023年5至6月）。全市二级及以上公立定点医疗机构要参照指引，成立高质量使用医保基金管理委员会，建立配套的高质量使用医保基金管理制度。6月30日前，全市二级及以上公立定点医疗机构将成立的高质量使用医保基金管理委员会成员名单及管理制度文件报备至辖区医保局，市本级定点医疗机构报备至市医保局、市医保中心，各县及柳江区定点医疗机构报备至辖区医保局。

（二）工作推进阶段（长期坚持）。从建立制度起，定点医疗机构要严格落实院内高质量使用医保基金管理制度，对照国家、自治区发布的问题清单和市医保局编印的《柳州市违规使用医保基金负面清单“随手查”》，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品、耗材（附件3）和异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的重点违法违规行为（附件4），自查医疗保障基金使用情况和违法违规行为，采取有效措施加强监管，及时纠正出现的问题，主动清退违规金额，做到对违规医疗服务行为的事前预警、事中纠正、事后处理，实现对医疗保障基金使用的全过程监控。定点医疗机构高质量使用医保基金管理委员会每个季度要向辖区医保部门报送发现问题、整改及清退情况的书面报告，第一次季度报告报送时间为6月30日，季度阶段工作报告报送时间以此类推。

（三）工作总结阶段（12月）。每年12月，高质量使用医保基金管理委员会对年度医保基金使用管理工作进行总结形成书面汇报，加盖公章报送至辖区医保部门。

四、工作要求

（一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。全市各级医保部门、医保经办机构、定点医疗机构要统一思想认识，自觉落实基金监管、使用主体责任，提高政治站位，自觉筑牢安全底线，守护基金安全，要端正行业风气，净化行业生态，不断提高人民群众获得感，促进医疗保障事业持续发展。

（二）要推动工作落实。各级医保部门要强化指导，督导市二级及以上公立定点医疗机构严格落实规范制度，及时传达政策，分析研判医保基金使用和运行情况，解决医保基金使用管理中出现的问题。定点医疗机构要强化行业自律，建立健全高质量使用医保基金管理制度，加强医保基金管理，控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，切实履行定点医疗机构职责。

（三）要及时总结上报。各定点医疗机构高质量使用医保基金管理委员会要发挥医保基金管理作用，按季度汇总工作情况，完成季度报告及年度工作总结，加盖单位公章报送至辖区医保部门，市本级定点医疗机构报送至市医保局及市医保中心，各县及柳江区定点医疗机构报送至辖区医保局。

（四）推广表扬创新亮点。对创新手段实施医保基金使用精细化管理，形成诊疗过程全程监督、效果明显的定点医疗机构要表彰宣传，在全市推广经验做法。

附件：

1.在医保基金监管安全规范年中压实二级及以上公立定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任工作指引

2.医院医疗保障基金管理制度（模板）

3.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

4.重点违法违规行为