（三）聚焦“三医”协同治理，赋能医药机构健康发展。一是开展定点医药机构资源配置规划。完成国家医保局赋予的试点阶段性任务，印发规划并升级信息系统，初步实现基金运行动态监测；加强定点医药机构动态优化管理，86家运营低效、不符合规划的医药机构退出定点。二是深化DRG医保支付方式改革。全面切换广西DRG2.0版本分组器及权重方案，完善中医病种付费等柳州本地化配套政策与新分组方案和权重的匹配。三是建立健全协同工作机制。用好“特例单议”“医保数据工作组”等六大工作机制，有力支持医疗机构合理收治重症患者、应用新技术，助力医疗机构提升运营质效，获批自治区医保数据提升试点城市。四是积极支持新药进入临床应用。将88种新增谈判药纳入“双通道”管理，实行分类保障，有效解决相关罕见病患者用药需求；积极推进电子处方应用、规范医药机构管理，获批国家医保药品外配处方规范化管理试点城市。五是加快推进基本医保基金即时结算试点。将医保基金拨付周期从30个工作日压缩至15个工作日。六是持续开展药品医用耗材网采率专项整治。加强集采业务培训和月调度，强化对重点单位监督指导，全市药品和医用耗材网采率全年保持在国家“十四五”任务要求的90%和80%之上。

（四）聚焦基金安全监管，重拳打击医保欺诈骗保行为。一是扎实推进医保基金管理问题专项整治。全市各级医保部门共对1349家违规定点医药机构进行处理，其中：约谈805家，暂停医保协议58家，解除医保协议119家，行政处罚13家、罚款金额128.67万元，拒付或追回医保基金累计2.07亿元。二是持续完善智能化监管。新增智能审核规则74条，为专项检查、现场检查等监管工作提供大数据支持；在全市有精神病住院服务的22家医院部署智能场景监控硬件设备，通过实时采集数据、运用大数据分析等技术，高效开展智能监控工作，不断筑牢医保基金“防护墙”。三是全面落实药品追溯码监管应用。全市定点（含村卫生室）“无码不结算”，防范“回流药”侵蚀医保基金。5月在区内率先创新应用“村医平板”医保结算系统，建立覆盖采购、流通、使用的追溯码全流程管理体系。6月实现全市村卫生室100%全覆盖，获自治区医保局肯定。四是严格执行医保支付资格管理制度。全市1926家定点医药机构已全部纳入支付资格管理，累计对1109名定点医疗机构医保违规人员和132名定点零售药店主要负责人或执业药师实施记分处理。

（五）聚焦智慧医保建设，推动医保服务提质升级增效。异地就医直接结算达367.37万人次，服务可及性和便利度大幅提升。医保钱包、“三电子两支付”应用快速推进，全市已有21家定点医院开通医保移动支付，49家医疗机构和957家药店接入电子处方中心，接入率位居全区前列。AI智能客服、数字人助手等创新应用相继上线，医保码激活率（73.21%）与结算率（44%）稳步提升，群众办事便捷度明显提高。

二、2026年工作计划

（一）扎实开展“干部作风建设提升年”活动。以“干部作风建设提升年”活动为抓手，深入开展“医保大讲堂”“医保干部进基层”系列活动，紧紧围绕党规党纪和工作纪律要求，充分调动广大职工干部干事创业的积极性、主动性、创造性，锻造“马上就办、雷厉风行”的工作作风，营造“心齐劲足、创变担当”的良好干事氛围。

（二）巩固全民参保成果，提高医保参保质量。深入推进全民参保计划，优化全民参保结构，落实参保长效机制。坚决守牢特殊人员参保底线，推动在校学生保费征收方式改革，保持基本医保参保率稳中有升。持续推进职工医保参保核查，分类开展职工医保欠费清缴。

（三）加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。进一步加强医保基金预决算管理，健全医保基金运行机制。持续深化医保基金管理突出问题专项整治，组织实施“医保基金监管效能提升年”活动，创新监管方式、提升监管效能，提升监管精准性与法治化水平。有重点的对住院率异常、自费率畸高等定点机构开展“点穴式”飞行检查。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

（四）积极适应人口发展战略，推动生育险和长护险发展。落实好医保对生育的支持政策。推动生育保障政策持续完善，减轻政策范围内分娩个人自付，持续优化生育津贴直接发放给女职工经办服务。健全生育保险基金安全防控体系。2026年1月起，从就业人群起步实施长护险，提早谋划居民长护险实施工作。积极助力银发经济，培育上规入统企业。

（五）优化医保支付结算机制，促进医疗事业健康发展。推进医保数据治理自治区试点。健全以医保DRG付费为主的复合式医保支付体系。限制不合理费用支出增长，稳定医保结算支付率。完善即时结算，探索推进“月结算、季清算”。健全“六大工作机制”保障群众看病就医权益，助力医药机构健康发展。

（六）深化“三医”协同，巩固医药服务和价采治理成效。继续深入开展药品医用耗材网采率专项整治，药品和高值医用耗材网采率提升至95%和82%，深入推进集采药品惠民便民“三进”工作。积极推进国家医保外配药规范化管理试点。推动国家医保谈判创新药落地使用。加强医疗服务项目价格立项指南的解读培训，规范医疗服务收费行为。

（七）加快信息化转型升级，赋能医保智慧监管和服务。推动数字专区建设，推进柳州数智监管项目，探索建立AI智能审核全流程监管模式。配合自治区医保局推动医保“影像云”建设，深入探索运用医保智能场景监控、人脸识别等技术加强对定点医药机构关键环节的非现场监管。医保码激活率提升至85%以上。积极申报广西医保便捷支付试点。