柳州市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》及自治区、柳州市法治建设部署，将法治建设与基金监管、民生服务深度融合，全面提升依法行政能力，为医疗保障事业高质量发展筑牢法治根基。现将2025年度法治政府建设工作报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化法治引领，夯实依法行政根基

1.深化理论武装，以党建引领夯实医保法治建设思想根基。坚持党建引领法治建设，严格落实“第一议题”制度，将习近平法治思想、医保领域法律法规纳入党组理论学习中心组学习计划，通过党组会、理论学习、廉政教育基地教学及典型案例警示等多种形式强化法治约束。年内开展法治专题学习2次，实现领导干部法治学习全覆盖，推动法治理念入脑入心。

2.规范决策机制，以法治审查筑牢医保重大决策合法合规防线。贯彻《柳州市人民政府重大行政决策合法性审查提前介入工作办法》，对长护险建制文件前置审核，严格落实公众参与、专家论证、风险评估等法定程序。聘请法律顾问辅助做好医保文件、政策出台等合法性审查工作，法律顾问全年提供法律咨询100次，审查合同、文件60份，出具法律文书 22份，现场指导服务10次，代理执行案2件、诉讼案1件。局党组会议集体审议重大决策。行政决策规范化水平显著提升。

3.健全普法机制，以责任制落实推动医保法治宣传教育走深走实。严格落实“谁执法谁普法”责任制，制定并公开《2025年普法任务措施清单》，明确《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等普法核心内容，建立“局办公室统筹、业务科室负责、直属部门协同”的普法工作体系。

4.强化队伍建设，以精准赋能锻造高素质专业化医保法治队伍。通过“内练、外学、上挂、下派”，组织行政执法人员开展医保基金监管条例解读、智能执法操作等专题培训。组织人员参加行政执法资格考试，目前共有持证执法人员94人，执法人员100% 持证上岗。组织干部网上或现场旁听案件庭审，以“以案释法”提升干部实战能力。1 名处级领导到两新组织担任党建指导员，选派2名干部担任驻村第一书记和工作队员、在基层实践中锤炼法治素养。

（二）创新监管执法模式，筑牢基金安全防线

1.深化联动执法，以法治协同筑牢医保基金监管执法合力。优化与公检法司等部门的行刑双向衔接机制，联合市人民检察院、公安局出台《柳州市打击欺诈骗保医疗保障基金案件行刑双向衔接工作机制》，建立案件移送、线索共享、联合督办工作机制。年内共检查定点医药机构1223家，处理违法违规机构     766家，行政罚款约1.26万元。联合市卫生健康委开展民营定点医疗机构专项整治，对市本级9家民营医院进行现场检查，形成监管合力。

2.升级智能监管体系，以法治科技提升医保基金监管精准化水平。完成全市统一医保智能监控系统建设，实现基金流、数据流、业务流全程可追溯。药品追溯码应用覆盖全市2646家定点医药机构及村卫生室，构建药品全链条溯源体系。系统风险预警准确率和监管效率大幅提高。

3.规范涉企执法，以法治尺度护航医保领域营商环境法治化建设。严格执行《涉企行政执法检查制度》，推行“双随机、一公开”监管模式，明确涉企检查流程、时限和标准。全年检查涉企定点医药机构383家，检查程序和频次符合规定，未发生违规执法投诉。建立企业合规指导机制，开展政策宣讲进企业活动15场，助力企业防范医保合规风险。

（三）深化法治为民实践，提升服务质效

1.优化经办流程，以法治规范医保经办全链条提升服务质效。持续推进“高效办成一件事”改革，实现新生儿参保、医保关系转移等业务“一站办结”。深化“15分钟医保服务圈”建设，实现全市119个乡镇（街道）、1235个村（社区）服务全覆盖，群众办事平均时长明显缩短。通过“医医合作”“医银合作”“医校合作”模式，在60家定点医疗机构设立“医保服务站”，将服务延伸至142家银行及广西科技大学等高校，实现医保就近办、多点办。

2.拓展便民渠道，以法治思维筑牢医保便民服务的制度保障。推广医保码、刷脸支付等智能服务。上线“医保电子地图2.0版”，累计访问量超500万人次。定点医疗机构跨省结算实现全覆盖，惠及参保群众25.03万人次。9月获批国家医保药品外配处方规范化管理试点城市，48家定点医疗机构、948家定点零售药店接入自治区医保电子处方中心，接入率居全区第二。

3.化解矛盾纠纷，以法治方式构建医保领域多元共治纠纷解决体系。落实专人负责群众反馈的问题、建议及投诉，全年办理12345市政府服务热线5980件、市民信箱留言215件、群众信访54件，均在规定的期限内及时办结。年内未发生因信访或反映问题解决不及时造成的社会治安事件。推动涉医保纠纷源头预防、多元化解，医保治理法治化水平不断提升。

（四）聚焦精准普法，提升法治宣传效能

1.聚焦基金监管，以普法促整治筑牢安全防线。结合医保基金管理突出问题专项整治，构建“宣传+监管”双驱模式。在4月基金监管宣传月期间，全市举办民族特色现场演出15场、“五进”宣传与义诊解答群众疑问2万余次、发放宣传资料9.5万余份。针对定点医药机构，召开专题约谈会15场次；组织培训百余场，推动1929家定点医药机构完成自查自纠。

2.靶向开展普法，强化全链条监管效能。线上通过官网、公众号发布基金监管普法文章，解读智能监管、药品追溯码等新政策；线下分层宣传，对新增定点医药机构开展政策培训并组织线上考试以考促学。配合飞行检查开展“以案释法”，详解串换收费、虚构服务等违法后果。联合市卫健委整治民营医院，查处医保基金使用违规行为，保障国家医保局专项检查有序推进。

3.紧扣参保目标，实现政策宣传全覆盖。线上在官网、微信公众号发布医保政策解读，制作“参保指南”短视频；线下深入乡镇、园区开展“赶大集式”宣传，为新业态从业人员、农村居民提供“面对面”服务。通过案例讲解参保权益与基金安全的关联，激发群众参保主动性。

4.强化协同与科技赋能，夯实普法长效机制。建立与卫健、市场监管等部门的协同机制。依托智能监管系统新增审核规则，大数据筛查线索并推送提示，确认违规扣款；在医院部署智能监控，实现“技术监管+实时普法”。

（五）推进 “三医”协同治理，提升法治改革效能

1.深化支付方式改革，以法治框架规范医保基金支付分配的公平有序。扎实推进切换使用广西DRG2.0版本分组器，落实“特例单议”“预付金”等六大机制。优化完善中医优势病种付费和疗效价值付费改革；试点将20个中医病种纳入日间病房服务模式管理。

2.规范医保药品耗材管理，以法治标准筑牢药品耗材医保准入与监管底线。落实医保药品目录动态调整，完善谈判药品“双通道”管理。深化集采药品“三进”机制，覆盖831家定点药店、                 

902家村卫生室，相关经验获国务院办公厅关注。

3.提升基金结算效率，以法治保障优化医保基金结算服务的规范高效。优化基金结算流程，将医保基金拨付周期从30个工作日压缩至15个工作日，大幅缩短定点医药机构月结拨付时间。

二、上一年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

2025年，市医保局党政主要负责人坚决扛起法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入全局重点工作，统筹推进、狠抓落实，主要开展以下工作：

（一）统筹谋划全局工作。将法治政府建设纳入党组年度工作要点，召开党组会议专题研究法治建设重大问题，审议《普法责任清单》等文件。建立法治建设与业务工作同部署、同落实、同考核机制，将法治成效纳入领导班子和干部年度考核，压实工作责任。同步推进全民参保计划，加强部门协同，确保完成自治区下达参保扩面任务，为法治医保奠定民生基础。

（二）强化决策执法监督。带头执行重大行政决策程序，主持召开21次局党组会议审议重大行政决策。带队开展医保基金监管执法检查，督导解决执法不规范、政策落地不到位等问题。定期听取执法工作汇报，推动法律顾问深度参与合同审查、诉讼代理等工作。

（三）推动法治能力提升。带头参加法治专题学习，讲授法治党课，带动干部职工强化法治意识。组织开展行政执法培训、庭审旁听等活动，实现执法人员100%持证上岗。以党建引领干部队伍法治能力提升。

（四）深化法治为民实践。聚焦群众“急难愁盼”，牵头推进“15分钟医保服务圈”建设、跨省直接结算等民生工程，解决群众诉求。推动建立企业合规指导机制，带队走访医药企业。调研集采药品“三进”机制，推动解决村级医保结算难题，以法治手段保障民生福祉与企业发展。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）主要不足

1.专业法律人才队伍滞后。在医保基金监管、行政复议等专业涉法事务主要通过法律顾问辅助。

2.智能监管深度应用不足。智能监控系统在数据挖掘、风险预判等深度应用上存在欠缺，对新型欺诈骗保行为识别能力有待提升，部分领域仍依赖人工核查。

3.普法宣传精准度不够。普法仍存在“大水漫灌”现象，针对老年人、新就业形态从业人员等群体的个性化内容不足，部分群众对长护险、DRG改革等政策理解不深。

（二）原因分析

1.队伍建设机制不完善。难以吸引具备法律专业知识人才，执法人员常态化培训针对性有待加强，缺乏系统法律实务训练。

2.技术与业务融合不充分。智能监管系统与业务数据未完全打通，数据共享壁垒未破除，缺乏既懂医保业务又懂数据分析的复合型人才。

3.普法工作机制待完善。未建立精准普法长效机制，对不同群体法治需求调研不深入，普法内容与群众需求匹配度不高，新媒体普法形式创新不足，吸引力有待增强。

四、2026年度推进法治政府建设的主要安排

（一）深化法治思想建设，夯实根基。持续开展习近平法治思想专题学习，坚持党对法治政府建设的全面领导。深化以案促改、以案促建，强化行政规范性文件合法性审查，完善公众参与、专家论证等决策程序，确保政府工作在法治轨道运行。

（二）加强执法能力建设，规范行为。深化行政执法体制改革，健全跨部门联动执法机制，优化医保与公检法司等部门的行刑双向衔接流程。推进基层执法规范化建设，开展专题培训提升执法人员法治思维。全面推行“双随机、一公开”监管和包容审慎柔性执法，升级智能执法体系，提高执法精准度和效率。

（三）升级政务服务质效，强化保障。持续深化“放管服”改革，推进医保高频事项“一网通办”“最多跑一次”。拓展便民服务渠道，完善异地就医直接结算、医保电子凭证应用等法治保障机制，筑牢“15分钟医保服务圈”。严厉打击医保基金违法违规行为，健全纠纷多元化解机制，开展政策进企业、进社区活动，以法治守护群众“看病钱”“救命钱”。