2022年12月13日13时40分左右，柳钢医院新门诊综合大楼建设项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局及市总工会派员组成的柳钢新门诊综合大楼建设项目“12·13”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.广西柳州钢铁集团有限公司，统一社会信用代码为914502001985XXXXXX，类型为有限责任公司（国有独资），法定代表人李某，住所为柳州市北雀路117号，经营范围为一般项目：炼钢，炼铁，炼焦及其副产品，钢材轧制，机械加工，水泥制造，矿山开采、煤气生产，铝塑复合管生产、机械设备租赁等。

2.十一冶建设集团有限责任公司有限公司，统一社会信用代码为914502007537XXXXXX，法定代表人李某，住所为柳州市河西路28号，经营范围：冶金工程施工总承包特级、房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用施工总承包一级、机电安装施工总承包一级；钢结构专业承包一级，地基基础专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级等。十一冶建设集团有限责任公司持有《建筑施工安全生产许可证》，编号：（桂）字JZ安许证字﹝2004﹞000100，证件有效期至2025年06月14日。

2020年2月26日，广西柳州钢铁集团有限公司与十一冶建设集团有限责任公司签订《柳钢新门诊综合大楼工程施工合同》（发包人合同编号:机工合字﹝2020﹞第002号）：工程承包范围为经评审备案的施工图范围内包含的建筑、结构、给排水、供配电、消防、通风、围墙等附属配套施工内容，工程量清单及发包人提供的补遗澄清等相关内容。

3.广西建柳工程咨询有限公司，统一社会信用代码为914502002729XXXXXX，法定代表人李某，住所为柳州市晨华路9号碧桂苑5栋17-1至17-10，经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；工程招标代理机构暂定级等。

2020年4月11日，广西柳州钢铁集团有限公司与广西建柳工程咨询有限公司签订《柳钢新门诊综合大楼工程监理合同》（委托人合同编号:机工合字﹝2020﹞第004号）：工程名称为柳钢新门诊综合大楼施工监理。

4.广西叶映红扬建筑劳务有限公司，统一社会信用代码为91450100MA5LXXXXXX，法定代表人黄某霞，住所为南宁市青秀区盘龙路2号龙居小区28栋1单元6层01号房，经营范围：施工劳务（凭资质证经营）；建筑机械设备租赁；城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务等。

2022年6月15日，十一冶建设集团有限责任公司与广西叶映红扬建筑劳务有限公司签订《柳钢新门诊综合大楼项目（室内装修工程）建设工程施工劳务分包合同》：劳务分包工程施工范围包括北区、医技楼室内装修所有劳务。施工内容包括地面、墙面石材/瓷砖铺贴、地面橡胶地板施工、水电施工、地面石材瓷砖安装等。

2022年10月5日，广西叶映红扬建筑劳务有限公司与陈某保（死者）签订《建设领域简易劳动合同》：广西叶映红扬建筑劳务有限公司根据工作需要，安排陈某保在泥工岗位工作，工作地点为柳钢新门诊综合大楼项目。

（二）事故现场情况

柳钢新门诊综合大楼项目位于柳州市雀儿山路9号，事故发生点为柳钢新门诊大楼LT14楼梯负一层休息平台，距离负二层地面约4.45米，转角平台宽1.35米，楼梯宽1.18米，楼梯临边洞口宽0.9米；平台拐角处堆放沙、水泥和已经搅拌好灰沙、三个灰沙桶装有搅拌好的灰沙。

图1：事故现场示意图

图2：柳钢新门诊大楼LT14楼梯负一层休息平台现场情况图

楼梯负一层平台上方拐角平台留有“五花马”牌无刷锂电扳手，接口处为22mm内六角套筒；负二层楼梯出口处摆放有钢管防护栏杆及扣件，扣件的螺母直径约22mm。

图3：“五花马”牌无刷锂电扳手和钢管防护栏杆扣件

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2022年12月13日7时50分左右，广西叶映红扬建筑劳务有限公司泥工陈某保进入到柳钢新门诊综合大楼项目工地，到LT14楼梯负一层铺地砖。

13时40分左右，劳务人员韦某香经过负二层LT14楼梯口时，发现一名作业人员（后来确认是陈某保）躺在地面上，韦某香立即向班组负责人廖某成报告。廖某成电话向项目部安全总监马某龙汇报，马某龙立即赶往现场，并拨打120急救电话。14时9分左右，120医护人员到达现场对陈某保进行救治。14时59分左右，陈某保经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

陈某保为方便铺楼梯地砖，未经允许私自拆除临边防护栏杆，且未采取可靠安全保护措施，作业过程中不慎从负一层作业面坠落至负二层地面而死亡。

(二)事故间接原因

广西叶映红扬建筑劳务有限公司安全生产管理不到位，在陈某保高处作业施工前，未按规定¹对其进行安全技术交底；未及时发现并消除陈某保私自拆除楼梯临边防护栏杆的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳钢新门诊综合大楼建设项目“12·13”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

广西叶映红扬建筑劳务有限公司 安全生产管理不到位，在陈某保高处作业施工前，未按规定对其进行安全技术交底；未及时发现并消除陈某保私自拆除楼梯临边防护栏杆的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

黄某霞 广西叶映红扬建筑劳务有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除陈某保私自拆除楼梯防护栏杆的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

乔 某 十一冶建设集团有限公司柳钢新门诊综合大楼项目部经理，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除陈某保私自拆除楼梯防护栏杆的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

陈某保 在高处作业过程中，未经允许私自拆除楼梯防护栏杆，且未采取可靠安全保护措施而坠落致其死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

六、事故防范整改措施及建议

广西叶映红扬建筑劳务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立并落实全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度和安全操作规程，健全各类安全防护措施。严格按照安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

柳钢新门诊综合大楼建设项目

“12·13”高处坠落一般事故调查组

2023年3月2日