2023年7月5日10时30分许，柳州市柳北区柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间发生一起焦炉煤气着火[1]事故，造成1人死亡2人受伤，直接经济损失约600万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记、市长立即作出指示，要求迅速科学地开展灭火救援工作，全力救治伤员，做好环境监测工作，切实保障好人民群众生命安全。全市各级各部门要坚持人民至上、生命至上，进一步压紧压实责任措施，切实做到守土尽责，坚决守住各类安全生产底线。常务副市长何国烜率相关部门负责同志赶到现场指导事故救援、伤员救治和善后处置工作。

依据有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市工信局、市公安局、市总工会、市消防救援支队和柳北区人民政府参加的柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般着火事故调查组（以下简称调查组），并邀请市纪委监委派人参加。同时聘请危化品、化工生产方面的专家参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、调阅资料、询问谈话、座谈交流、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况以及有关单位、人员存在的问题及责任，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般着火事故是一起企业主体责任不落实，员工违章操作而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.柳州钢铁股份有限公司。为其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码为91450200715187XXXX，法定代表人卢某宁，住所为柳州市北雀路117号。主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2022年9月1日，柳州钢铁股份有限公司与广西柳钢工程技术公司签订《2022-2023年柳钢焦化厂原料、A2翻车机、运焦、化产区域吨产品结算维保检修工程施工合同》（合同编号：GFJX08JG20220823542），合同承包期为2022年9月1日起至2023年8月31日止，由承包人广西柳钢工程技术公司承担划定区域范围内设备的日修、定修、年修、事故抢修及区域内的设备点检、维护、整改等工作。

2.广西柳钢工程技术有限公司。统一社会信用代码为91450200739968XXXX（1-1），法定代表人李某，住所为柳州市北雀路117号，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业(爆破作业除外)；消防设施工程施工；特种设备安装改造修理；电力设施承装、承修、承试；建设工程质量检测；雷电防护装置检测；施工专业作业；各类工程建设活动等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为冶金工程施工总承包二级（编号：D245033675）,钢结构工程专业承包三级、起重设备安装工程专业承包三级（编号：D345033672），证件有效期至2023年12月31日。

2022年9月29日，广西柳钢工程技术有限公司与柳州市润科建筑劳务有限公司签订《2022-2023年柳钢焦化厂原料、A2翻车机、运焦、化产区域吨产品结算维保检修工程之原料、化产区域维保劳务分包合同》（合同号:工维[2022]第[003]号（议））。工程地点为柳钢焦化厂，合同承包期为2022年9月1日起至2023年8月31日止。

3.柳州市润科建筑劳务有限公司。统一社会信用代码为91450205MAA7C1XXXX，法定代表人马某军，住所为柳州市柳北区白沙路9号冠亚·蓝湾国际15栋3单元1-1，经营范围：建筑劳务分包；劳务派遣服务；建设工程施工；电气安装服务；施工专业作业等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。持有《劳务派遣经营许可证》（编号：450201211120），许可经营事项为经营劳务派遣业务，有效期限：2021年12月1日至2024年11月30日。持有《建筑业企业资质证书》（编号：D345126502），资质类别及等级为施工劳务资质不分等级，证件有效期至2027年6月17日。

2023年6月30日，柳州市润科建筑劳务有限公司与覃某（死者）、吴某飞（伤者）、魏某明（伤者）签订《劳动合同》，乙方工作岗位是钳工，工作地点为柳钢焦化厂区内，双方约定确定合同期限：自2023年6月30日起至2024年6月30日止。

（二）柳州钢铁股份有限公司焦化厂有关情况

1.柳州钢铁股份有限公司焦化厂基本情况

柳州钢铁股份有限公司焦化厂（以下简称焦化厂）系柳州钢铁股份有限公司的二级生产厂，在岗人数为1308人，机关设综合管理科、生产安全科（安全管理室）、工会、机动科；生产单位设原料车间、一焦车间、二焦车间、三四焦车间、运焦车间、化产车间、二化产车间、机电车间、环水车间。

焦化厂主要产品是供柳钢炼铁高炉用的焦炭，年生产能力为500万吨/年。危险化学品主要有焦炉煤气、煤焦油、粗苯，均为生产过程中的副产品。焦炉煤气生产能力为21.6亿m3/年，煤焦油生产能力为23.1万吨/年，粗苯生产能力为7.46万吨/年，氨水11.04万吨/年、硫铵6.5万吨/年。其中，焦炉煤气经回收化工副产品后，纯净的焦炉煤气送入集团公司煤气管网，由集团公司的动力厂负责供给用户；粗苯和焦油由柳州市新游有限责任公司负责对外销售。

焦化厂主要设施：80型焦炉5座，6米焦炉6座，干熄焦5套，化产回收装置5套，废水处理站设施2套，综合化产品油库设施1套。辅助系统有备煤车间的铁路卸车、贮煤场、皮带运输系统4套，运焦车间皮带运焦4套。

2.二化产车间煤气净化工艺流程

从焦炉引出的荒煤气经气液分离器，温度≤85℃的荒煤气经过横管初冷器，煤气集合温度≤25℃，然后经电捕焦油器分离出焦油氨水后，再经煤气鼓风机升压，生产硫铵时煤气进入喷淋式饱和器用硫酸吸收生产硫铵;生产浓氨水(浓度18%) 时进入吸氨塔用磷酸吸收，然后解吸产生氨水，氨水在生产区贮槽临时存放，然后用泵、管道送往柳钢烧结厂贮槽临时存放,供烧结烟气脱硫用。经脱氨后的煤气进入终冷塔，终冷后的煤气(25-33℃)进入苯洗涤塔，与洗油逆流接触洗苯，吸收粗苯的洗油经脱苯塔蒸馏得粗苯，粗苯在生产区粗苯中间槽临时贮存，然后用泵、管道送往油库贮槽存放。洗苯后的煤气进入脱硫塔得到硫磺，净化后的煤气一部分自用于加热焦炉和管式炉，其余则供柳钢轧钢、发电及外供城市居民用煤气。

图1 二化产车间煤气净化工艺流程图

图2 二化产车间“新6米焦炉净化车间”终冷洗苯工段流程图

3.事故发生当日二化产车间设备运行情况

2023年7月5日，焦化厂二化产车间作业区内二系统煤气量为40000-65000Nm3/h，平均为43603Nm3/h。

鼓冷工序：2#、3#、4#初冷器运行正常，1#初冷器备用；1#电捕运行正常，2#电捕备用；洗萘塔运行正常；1#煤气风机运行正常，2#煤气风机备用。

硫铵系统：吸氨塔运行正常，饱和器停产进出口U型水封注水。

粗苯工序：终冷塔正常运行，检修当天夜班5时55分停蒸馏系统，具体步骤为：5时55分，莫某鹏安排岗位职工林某友关闭管式炉火嘴减火降温，管式炉预留了一个火嘴；6时10分，林某友打开管式炉蒸汽放散，徐某彦关闭再生器出口阀门，莫某鹏关闭再生器蒸汽进口阀；6时18分，林某友停冷贫油泵把洗苯塔底部富油（预计液位最终保持10cm）转移至冷贫油槽；6时20分，林某友使用蒸汽给再生器保压；6时25分，莫某鹏安排林某友和徐某彦关闭一段贫油冷却器冷却水和二段贫油冷却器冷却水，莫某鹏和陈某去洗苯塔打开洗苯塔煤气旁通阀门，计划关闭煤气进出口阀门。洗苯塔旁通与进口阀能正常用电动打开与关闭，洗苯塔出口阀电动执行器故障无法关闭，7时20分左右，钳工拆除洗苯塔出口煤气管阀门电动执行器，后用管钳把洗苯塔煤气出口阀关闭后，再用双管钳固定阀杆用铁线捆绑好，以确保出口阀保持关闭状态，后拆下洗苯塔煤气进口阀刻度盘确认对比阀门关闭到位。6时28分，林某友接中控通知，洗苯塔底部液位达至0.18cm，确认停富油泵不上量后停泵，停热贫油泵，停回流泵。

（三）焦化厂设备检修方案及作业票审批情况

1.《焦化厂设备检修方案》制定审批情况。焦化厂计划对二化产车间作业区内二粗苯洗苯塔加装捕雾器，2023年6月，二化产车间副作业长廖某强发起制作完成《柳钢焦化厂设备检修方案（QR/JH22.03.01）》后，通过系统提交到车间领导韦某来、秦某清审核，经修改后方案提交到焦化厂，经机械动力室、生产技术科和各厂长审批后执行。

该方案中明确，检修设备名称：二粗苯洗苯塔加装捕雾器；设备检修时间：自2023年7月5日4时00分至2023年7月7日0时00分；设备使用单位：二化产车间；施工单位：广西柳钢工程技术有限公司；施工负责人：农某孟；维修人员：冯某、魏某明、袁某强、马某清、梁某麒、郭某宇、黄某江、梁某兵、覃某、农某斌、刘某彪、朱某南、吴某飞、梁某兵、农某孟；检修项目负责人：汤某超；施工单位安全监护人：农某孟；设备使用单位安全监护人：刘某兴、廖某强、当班粗苯岗；具体检修方案及步骤流程（见图3、图4）。

图3 二粗苯洗苯塔加装捕雾器检修抽堵盲板示意图

图4 焦化厂二化产车间洗苯塔加装捕雾器检修流程图

2.《盲板抽堵安全作业票》制定审批情况。2023年7月4日，二化产车间副作业长廖某强通过公司审批系统申请了一张《盲板抽堵安全作业票》（编号：QR/LG22·52·02）。①作业类别：堵盲板；②设备管道名称：洗苯塔煤气出口阀；③管道参数：介质为焦炉煤气，温度为35℃，压力为0;④风险辨识结果：中毒与窒息，机械伤害；⑤作业开始有效时间：2023-07-05 08：00至2023-07-08 08：00;⑥安全措施：在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压；作业现场四周已设警戒线；⑦其它安全措施：作业人员穿戴齐全；确认管道清扫干净，阀门关闭；松螺杆时人员侧方站位，防止气体或液体伤人。该作业票上有二化产车间副主任韦某来、项目主管科室苏东平、安全管理科室刘勇三人审核同意意见。

（四）事故现场勘验情况

事故发生点位于柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间洗苯塔煤气出口阀门处。（见图5、图6）

图5 柳钢厂区道路、铁路总平面示意图

图6 柳钢焦化厂二化产车间事故着火区域平面图

发生事故的检修作业项目为柳钢焦化厂二化产车间洗苯塔煤气出口管加装捕雾器，洗苯塔靠煤气管道一侧已用脚手架搭建了作业平台（见图7、图8）

图7 事故发生前现场作业情况图

图8 事故发生作业区域模型图

调查组在焦化厂二化产车间中控室系统中调取了事故发生当日8时20分至11时出终冷塔煤气压力图表（见图9）,数据显示2023年7月5日10时30分出终冷塔煤气压力值为10.3KPa。

图9 出终冷塔煤气压力图

调查组调取了位于二化产作业区洗苯塔二楼平台的CO气体检测数据图（见图10）,数据分析显示2023年7月5日9时55分洗苯塔煤气出口平台气体浓度为7.2ppm；9时57分为1000ppm，第一次达到高报值；9点59分降至7.2ppm；10时29分达到590ppm，第二次达到高报；10时30分降至0ppm；10时31分至10时32分达到960ppm第三次达到高报,10时32分至34分维持在960ppm。

图10 洗苯塔煤气出口平台固定式CO检测趋势图

焦化厂提供了焦炉煤气成分分析单（见图11），2023年7月8日五化产区域终冷后煤气含量成分分别为：氢气58.66%，甲烷22.14%，一氧化碳6.28%，硫化氢6889.59mg/m3，萘:1.26g/m3、苯：31.97g/ml。焦炉煤气中氢气、一氧化碳、甲烷等易燃气体占87%以上，属于易燃易爆气体，煤气中夹带有微量液态的萘、苯和硫化物等杂质。

图11 焦炉煤气成分分析单

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年7月5日，焦化厂二化产车间按计划对洗苯塔出口煤气管加装捕雾器检修作业。上午8时左右，二化产车间二作业区作业长刘某兴、副作业长廖某强、岗位工梁某壮、覃某新、韦某华、田某峰，广西柳钢工程技术有限公司现场施工负责人农某孟，劳务检修人员覃某、吴某飞、魏某明、马某清、梁某麒等人先后到达作业现场，在作业票上签字确认后，做堵盲板前准备工作。

8时10分左右，刘某兴安排粗苯岗职工覃伟新、梁某壮关闭洗苯塔煤气进出口阀门，打开塔顶放散，放散打开后从洗苯塔煤气进口管固定清扫点与煤气出口管排液管通氮气往塔顶进行清扫。清扫至9时20分左右，刘某兴安排覃某新在洗苯塔顶放散口处用便捷式CO检测仪检测到CO浓度值为35ppm。9时30分左右关闭氮气阀后，检修人员开始为洗苯塔煤气进出口堵盲板做准备，钳工把DN1200型号盲板搬至检修平台上方，拆开洗苯塔煤气出口阀门螺杆并用千斤顶撑开洗苯塔煤气出口法兰。9时55分左右，洗苯塔煤气出口法兰处有少量煤气泄漏，固定式报警器及便捷式CO测器报警，随即检修人员佩戴长管空呼继续作业。10时30分左右，覃某、吴某飞再次用千斤顶撑开洗苯塔煤气出口法兰，法兰处泄漏的煤气突然变大，并伴有明显气体喷出的声音，农某孟和吴某飞解开安全带向后退，农某孟向作业长刘某兴汇报无法继续检修，刘某兴同意将法兰复原后撤离。

10时32分许（视频监控录像时间）,在检修人员撤离过程中煤气法兰处突然着火，覃某在检修平台处因无法解开安全带不能及时撤出而被烧至死亡，两名钳工吴某飞、魏某明在撤离过程中被烧伤。（见图12、图13）

图12 事故发生时检修人员站位示意图

图13 洗苯塔煤气出口阀泄漏点着火瞬间态势图

（二）事故应急处置情况

事故发生后，在现场的二化车间副主任韦某来立即拨打焦化厂调度电话汇报险情，作业长刘某兴安排覃伟新、郑某、韦某在洗苯塔西南侧和油库西北侧接消防水带向着火点喷淋灭火，同时安排田某锋降风机转速，关闭二化至五化连通阀门；副作业长廖某强组织韦某华、梁某壮、徐某峰在硫铵楼接水带从洗苯塔区域向着火点喷淋灭火。

10时36分，廖某强拨打119电话请求支援；10时39分，廖某强发现有人员受伤便立即拨打120急救电话，安排人员看护伤者，并护送至柳钢医院；10时41分，现场火势沿洗苯塔蔓延，人员无法靠近，廖某强立即通知梁某壮、徐某峰撤离至安全区域；10时42分左右，焦化厂相关部门人员到达现场后启动应急预案，成立现场指挥部，向有关部门报告事故情况，积极组织救援，安排关闭后续工段阀门并注入氮气；10时50分左右，柳钢应急救援队（煤防站）接报后赶到现场处置；10时57分左右,柳钢集团安环部领导及相关人员赶到现场参与事故救援处置，随后柳钢集团领导均第一时间到达事故现场组织开展应急救援处置工作。

10时37分，柳州市消防救援支队指挥中心接到报警后，先后调集柳钢企业专职队、柳北、白沙、北站、特勤、壶西、河西、银山、阳和、官塘、静兰、新柳、柳堡、新兴、燎原消防救援站和战勤保障共1个企业专职队、15个消防救援站，1个抢险编队、10个灭火编队、4个高喷编队、2个战保编队，共35辆消防车、2台灭火机器人和189名消防救援人员赶赴现场扑救，同时联动应急、公安、医疗、供水、供气等部门协同处置。

10时47分，柳北、白沙消防救援站相继到达现场，经侦察后指挥员立即组织现场警戒，对周边管道冷却降温。11时10分，全勤指挥部和增援力量陆续到场协助处置。现场技术人员反馈，直接关阀可能导致管道回火，故而商讨处置对策，消防救援人员对四周毗邻管道出水冷却，疏散周边车辆。12时10分，现场指挥部听取厂区负责人汇报，经综合研判，厂区采取管道泄压排放，待压力降低后通过注氮注水的方式进行排气。由于装置持续烘烤，有倒塌危险，消防救援人员撤离现场，利用高喷车和移动水炮持续对洗苯塔及周边管道喷淋冷却。厂区技术人员加强对装置及管道实时监测，市政供水对周围消火栓进行加压，医疗部门在现场待命并设置医疗保障点。14时45分，广西消防救援总队魏广军政委带领总队全勤指挥部到达现场，根据技术人员、指挥员、厂区有关人员等共同商讨，经过三次处置方案，明火于22时35分被扑灭。

自治区国资委、自治区消防救援总队和柳州市相关领导接报后亲临事故现场进行指导救援，柳州市常委、常务副市长何国烜率公安、应急管理、消防救援、柳北区政府等相关部门负责同志赶到现场开展事故应急处置工作。现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故处置过程中没有发生二次事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

1.可燃气体云分析

焦炉煤气中一氧化碳:6.28%、氢气:58.66%、甲烷:22.14%、硫化氢:6889.59mg/m3、萘:1.26g/m3、苯：31.97g/ml。其中，氢气、一氧化碳、甲烷等易燃气体占87%以上，属于易燃易爆气体，其中主要可燃成分氢气和甲烷在空气助燃的情况下，最小点火能量分别为0.016mj和0.28mj，且夹带有微量液态的萘、苯等。盲板作业顶开法兰时，煤气溢出与空气混合，逐渐形成一团可燃气体云。

2.点火源分析

盲板作业的环境，虽然存在可燃性气体和空气混合燃烧环境，若无火源或者说一定的能量，则不会造成着火事故。因现场在事故中已严重损毁，设备亦无法维持事故初始状态，凭借可掌握的、可分析的证据材料，分析可能的点火源有：（1）冲击和摩擦，高速气体流携带如铁锈等颗粒的冲击产生能量。（2）静电火花，纯净气体或气体混合物在运动时很少产生静电，即使产生静电，电荷也非常少。如果气体中含有固体或液体微粒，这些微粒可能起电。（3）高温表面和明火，可燃性气体在空气中被加热到其着火温度以上时，会发生着火。（4）自燃着火，由于可燃性物质本身内部化学反应热的蓄积、温度升高而引起的点火源。焦炉煤气管道中，存在的硫化氢与铁反应的产物硫化亚铁，当与空气接触时，会与氧气反应置换出单质硫并放出热量。（5）电火花，作业存在用电或焊接等作业即可能产生电火花。（6）绝热压缩，高压可燃性气体从阀门急开或从裂缝中漏出，可能发生自然着火的现象，这是由于以超音速喷出的气流和空气碰撞引起绝热压缩的缘故。

经调查，事故发生时作业现场无人为或其他产生明火行为；非雷电天气；未进行动火作业；着火时所有作业已停止；从业人员穿着防静电工作服，未使用手机；事故发生时管道压力为10.3KPa，不太可能产生超音速气流；同时，因为煤气持续溢出，空气不太可能进入管道与硫化物长时间接触。

综合调查询问、现场勘验、视频分析以及座谈交流，事故直接原因是洗苯塔煤气出口阀门靠塔侧在用千斤顶顶开阀门法兰后，洗苯塔煤气出口阀（蝶阀）未能闭合，终冷塔至脱硫工段总管煤气因压力（发生煤气着火时煤气总管压力为10.3KPa)从顶开阀门法兰处泄漏，高速泄漏的气体（含铁锈、萘、苯等杂质）经摩擦、冲击产生能量引发着火。

（二）事故性质

调查认定，柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般着火事故是一起企业主体责任不落实，员工违章操作而导致的生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）柳州钢铁股份有限公司

柳州钢铁股份有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度和操作规程不健全、实施不到位，对从业人员教育培训、隐患排查和风险辨识不到位，是事故发生的主要原因。

1.缺乏具体的、有可操作性的操作规程。仅在《焦化厂特殊作业安全管理制度》（文件编号：GFJH020122013）要求盲板抽堵作业时应降低系统管道压力至常压，未进一步明确操作步骤。针对清扫程序，对比同类设备的同一类型作业的检修方案，也存在不同操作要求，且未进行必要的论证和总结进而完善操作规程，导致作业过程中存在相当大的不确定性。违反了《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十四条[2]的规定。

2.违反制度、方案作业。致使堵盲板作业时管内煤气压力维持在工作压力。

（1）未落实作业票要求。柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间从事抽堵盲板作业的相关人员未按照《盲板抽堵安全作业票》（流程编号20230704873）中有关安全措施的要求降低系统压力以确保作业点为常压或微正压，作业时管道内煤气压力维持在工作压力10.3KPa，不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）关于盲板抽堵作业的有关规定[3]。

（2）违反检修方案操作。柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间从事抽堵盲板作业的相关人员未按照《柳钢焦化厂设备检修方案》要求确认洗苯塔煤气出口处蝶阀正常有效关闭，不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）。

（3）违反相关安全管理制度作业。作业审批人、监护人未按照《焦化厂特殊作业安全管理制度》（文件编号：GFJH020122013）的要求核查安全作业票中关于降低系统压力的安全措施得到落实。

3.教育培训和交底不到位，作业前准备不充分。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[4]和《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）[5]的相关规定。相关作业人员不仅违反有关制度和操作规程，未认真确认安全措施，且对设施设备不了解，误认为煤气压力计安装于洗苯塔煤气出口阀后，无法测量作业点压力，导致未确认压力即作业。且该认知一直存在，可见在此处的盲板抽堵作业中，压力相关措施得不到有效落实。

4.风险辨识不足。不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）关于作业前的基本要求[6]。对于在火灾爆炸危险场所（能够与空气形成爆炸性混合物的气体、蒸汽、粉尘等介质环境以及在高温、受热、摩擦、撞击、自燃等情况下可能引发火灾、爆炸的场所）[7]开展的盲板抽堵作业仅辨识出中毒窒息和机械伤害风险，未根据作业场所特点辨识出着火爆炸风险，致使从业人员安全意识不足，在煤气长时间、大量泄漏的情况下持续作业，未及时停止作业，不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）关于作业中出现异常时的措施要求[8]，并且未采取有针对性的安全防护措施，高处作业使用的安全绳影响了作业人员的及时撤离。

（二）广西柳钢工程技术有限公司

广西柳钢工程技术有限公司缺乏安全生产责任主体意识，安全管理制度不落实，未主动辨识可能存在的安全风险，是事故发生的重要原因。

1.安全管理制度不落实。有关作业人员未按照《盲板抽堵作业安全管理制度》（文件编号：GCJS/QG15-37-AQS）的要求在作业前确认落实各项安全措施；在作业中发现异常情况未及时采取相应措施。

2.未主动参与辨识作业中可能存在的安全风险，不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）关于作业前的基本要求。

六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的相关责任单位

1.柳州钢铁股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》[9]、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》[10]，未健全安全管理制度和操作规程，在不能保证从业人员具备必要的岗位知识，且不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）的情况下实施盲板抽堵作业，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.广西柳钢工程技术有限公司，作为作业单位，安全管理制度不落实，未主动辨识可能存在的安全风险，未确认安全措施的情况下即开始作业，不符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）的要求，违反《中华人民共和国安全生产法》[11]的规定，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的相关责任人

1.邹某，柳州钢铁股份有限公司焦化厂厂长，全面负责本厂安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》，未及时完善本单位安全生产规章制度、操作规程，对事故发生负有重要领导责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.尹某国，柳州钢铁股份有限公司焦化厂安全管理室主任，在检查本单位的安全生产状况时未及时排查出生产安全事故隐患，提出可靠建议；未及时发现并制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有重要领导责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

3.刘某兴，柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间作业长，对本班组的安全工作负责，对设施设备了解不透彻，未督促落实国家标准及本单位规章制度，未制止从业人员违章操作，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

4.廖某强，柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间副作业长，对本班组的安全工作负责，对设施设备了解不透彻，未督促落实国家标准及本单位规章制度，未制止从业人员违章操作，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

5.李某，广西柳钢工程技术有限公司董事长，未健全本单位安全生产责任制，责任考核过分依赖发包单位，导致本单位从业人员权利得不到保障，义务无法落实，违反《中华人民共和国安全生产法》[12]的规定，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）建议由生产经营单位根据相关制度给予处理的相关人员

1.熊某明，2023年5月起任柳州钢铁股份有限公司总经理，安全生产委员会主任，对公司安全生产负全面领导责任，未及时组织健全公司操作规程，督促实施安全生产规章制度和操作规程不力，责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

2冯某，2023年5月起任柳州钢铁股份有限公司安全环保部（原安全生产监督室）总经理，安全生产管理人员。依据《柳钢全员安全生产责任制》（文件编号：LGGF010122047），安全环保部负有组织拟定公司安全生产规章制度、审核安全操作规程、组织安全生产教育和培训、检查安全生产状况、制止和纠正违规行为等职责。其作为安全环保部负责人，组织领导督促不力，未及时组织完善本单位安全生产规章制度、操作规程；在检查本单位的安全生产状况时未及时排查出生产安全事故隐患，提出可靠建议，责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

3.张某鸯，柳州钢铁股份有限公司焦化厂副厂长，分管本厂安全生产工作，未及时完善本单位安全生产规章制度、操作规程；在检查本单位的安全生产状况时未及时排查出生产安全事故隐患，提出可靠建议，对事故发生负有重要领导责任，责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

4.韦某来，柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间副主任，依据《焦化厂安全生产责任制》（文件编号：GFJH02022034）未确保制度和规程的有效实施，对事故发生负有责任，责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

5.刘某，柳州钢铁股份有限公司焦化厂安全员，未认真履行审批职责，于《盲板抽堵作业票》（流程编号：20230704873）上“安全管理科室意见”一栏签署同意意见。在《焦化厂特殊作业安全管理制度》（文件编号：GFJH020122013）明确定义“火灾爆炸危险场所”的情况下，对作业票中风险辨识不到位的明显瑕疵未提出意见即同意，责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

6.农某孟，班组长，作为此次盲板抽堵作业的作业单位负责人，在未核对《盲板抽堵安全作业票》中安全措施全部落实的情况下即签字确认，违反《全员安全生产责任制管理办法》（文件编号：GCJS/QG15-22-AQS）“4.9.13.7进入施工区域首先检查安全情况，做到自检、自查、自改。隐患不排除和准备工作未就绪不得组织生产。”的规定，责成广西柳钢工程技术有限公司依据相关规定对其处理。

七、事故主要教训

（一）规程得不到完善，制度得不到落实。柳州钢铁股份有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度，操作规程的制定既缺乏对法律法规、技术标准和政策性文件的充分理解，又缺乏对公司实际情况的充分分析；落实过程中由于经验惯性，既不能贯彻落实，又缺少总结反馈，导致制度和规范的运行存在空泛、脱节的问题，无法形成有效的控制系统。

（二）义务得不到履行，权利得不到保障。柳州钢铁股份有限公司与广西柳钢工程技术有限公司合作关系实际上的不平等，严重影响了广西柳钢工程技术有限公司在履行合同过程中的主观能动性，导致其安全生产主体责任无法有效落实。

八、事故防范措施建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范事故发生，提出如下建议措施。

（一）柳州钢铁股份有限公司，要举一反三，深刻吸取事故教训，切实履行企业全员安全生产责任制，筑牢安全生产底线。一是健全完善规章制度和操作规程。要结合工艺、生产、设备等岗位特点，广泛开展学习讨论研究，及时修订完善规章制度、操作规程、作业标准。二是加强职工安全生产培训教育。加大作业人员安全生产知识培训力度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是加强作业现场安全管理。作业前加强安全教育和技术交底，如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；作业中加强作业监护，规范作业行为，核实作业条件；强化对重点部位、关键环节设备设施巡查点检，及时消除隐患。四是狠抓安全生产全员责任落实。建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，逐个厂区、逐个班组、逐个岗位组织开展风险研判和隐患排查治理，建立起全员负责、全过程控制，持续改进提升工作机制，从根本上防范化解重大安全风险、消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。

（二）广西柳钢工程技术有限公司，要深刻吸取事故教训，切实履行企业全员安全生产责任制，强化本单位和各业务单元安全管理制度的落实，持续改进提升风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，主动参与操作规程和作业方案的制定，加强对作业现场的安全管理，加大监督考核力度，消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。

柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”

一般着火事故调查组

2023年11月10日

[1] 《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）2.事故类别，《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）11.3

[2]《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十四条“企业应当根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善下列主要安全生产规章制度：（十四）动火、进入受限空间、吊装、高处、盲板抽堵、动土、断路、设备检维修等作业安全管理制度；（十九）安全管理制度及操作规程定期修订制度。”

[3] 《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）7.5 “作业前，应降低系统管道压力至常压，保持作业现场通风良好，并设专人监护。”

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”

[5]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）4.4“作业前，危险化学品企业应对参加作业的人员进行安全措施交底，主要包括：a)作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及采取的具体安全措施与应急措施；b）会同作业单位组织作业人员到现场，了解和熟悉现场环境，进一步核实安全措施的可靠性，熟悉应急救援器材的位置及分布”。4.5“作业前，危险化学品企业应组织作业单位对作业现场及作业涉及的设备、设施、工器具等进行检查，并使之符合如下要求：...”

[6] 《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）4.1“作业前，危险化学品企业应组织作业单位对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施。”

[7]《焦化厂特殊作业安全管理制度》（文件编号：GFJH020122013）3.2“火灾爆炸危险场所：能够与空气形成爆炸性混合物的气体、蒸汽、粉尘等介质环境以及在高温、受热、摩擦、撞击、自燃等情况下可能引发火灾、爆炸的场所。”

[8]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）4.8“当生产装置或作业现场出现异常，可能危及作业人员安全时，作业人员应立即停止作业，迅速撤离，并及时通知相关单位及人员。”

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”

第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”

[10]《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十四条“企业应当根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善下列主要安全生产规章制度：（十四）动火、进入受限空间、吊装、高处、盲板抽堵、动土、断路、设备检维修等作业安全管理制度；（十九）安全管理制度及操作规程定期修订制度。”

[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”

[12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；”