日前，《柳州钢铁股份有限公司“6.10”高处坠落事故调查报告》已经柳州市人民政府批复结案，现予公布。

柳州钢铁股份有限公司“6.10”高处坠落事故调查报告

2014年6月10日4时20分左右，柳州钢铁股份有限公司烧结厂二烧车间，矿槽岗位工人因踩踏木质封闭的配料4#仓4楼南面外侧飘檐的工程预留孔洞，坠落至3层楼面，造成一人死亡，直接经济损失60万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定成立柳州钢铁股份有限公司“6.10”高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市安全监管局牵头，成员由市监察局、市公安局、市工信委、市总工会、派员组成，同时邀请市人民检察院派员参与事故调查,对事故进行调查、取证工作，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

单位名称：柳州钢铁股份有限公司

单位地址：柳州市北雀路１１７号

法定代表人：施沛润

          经营范围：烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）等。

          公司类型：股份有限公司（上市）

联系人：周玉练

联系电话：13507724329

（二）事故发生现场环境勘验情况

事故发生地点位于柳州钢铁股份有限公司烧结厂二烧车间配料4#仓4楼南面外侧飘檐处，此飘檐原用途为配料4#仓矿槽岗位的杂物溜管口（管口尺寸：直径660mm）卸料平台，因现有施工工艺的改变，已将此卸料平台废弃。已废弃的溜管口，用木质的模板进行封闭，是建筑施工方的临时封闭措施，由于时间及自然环境因素，此木质模板已腐朽，达不到管口安全封闭要求。溜管口位置正对着一个0.8米宽、1.7米高的设备安装预留墙洞（临时门），墙洞没有固定设置防护栏或采取其它封闭措施。

二、事故发生经过及救援情况

2014年6月10日4时20分左右，在柳州钢铁股份有限公司烧结厂二烧车间，矿槽岗位工人林振结在工作时间间隙，走到配料4#仓4楼南面外侧飘檐处（原杂物溜管口卸料平台），由于踩踏杂物溜管口封闭模板，随同已腐朽模板一同坠落至三楼楼面（落差5M），造成头部撞击伤。同班组人员见状立即向公司、120急救中心及相关部门报告。经120急救中心人员现场抢救，林振结因重度颅脑外伤抢救无效死亡。事故发生后，相关人员到达事故现场开展事故处理工作。

三、事故类别：高处坠落

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

柳州钢铁股份有限公司烧结厂二烧车间矿槽岗位工人林振结踩踏配料4#仓4楼南面外侧飘檐处的杂物溜管口封闭木质模板，随模板一同坠落至三楼楼面（落差5m），造成重度颅脑外伤死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.柳州钢铁股份有限公司在配料4#仓4楼南面外侧飘檐处的杂物溜管口卸料平台的设备安装预留孔洞废弃后，做了简易封闭，未采取有效防护措施进行防护，且未张贴悬挂安全警示标识，是事故发生的主要原因。

2.柳州钢铁股份有限公司隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的重要原因。

（三）事故性质

根据事故原因分析认定，柳州钢铁股份有限公司“6.10”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州钢铁股份有限公司在配料4#仓4楼南面外侧飘檐处的杂物溜管口卸料平台的设备安装预留孔洞废弃后，未采取有效防护措施进行防护，未张贴悬挂警示标识; 隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产有关法律法规规定，对柳州钢铁股份有限公司给予行政处罚。

（二）柳州钢铁股份有限公司董事长（法定代表人）施沛润未能有效的督促相关人员开展公司内部隐患排查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负管理责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产有关法律法规规定，对柳州钢铁股份有限公司负责人施沛润给予行政处罚。

（三）柳州钢铁股份有限公司安全生产管理人员（柳州钢铁股份有限公司烧结厂厂长陈有升，安全科科长廖宏荣，二烧车间车间主任李伟林）未能有效的进行公司内部隐患排查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有直接管理责任，责成柳州钢铁股份有限公司对陈有升、廖宏荣、李伟林依据公司管理有关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

    （一）柳州钢铁股份有限公司应该严格根据国家安全生产法律、法规及《柳州市安全生产委员会关于印发2014年上半年全市安全隐患大检查大整治活动工作方案的通知》（柳安委〔2014〕8号），在公司内部全面开展隐患排查工作，及时整改、消除事故隐患，张贴悬挂安全警示标识标牌，杜绝类似事故的发生。

（二）柳州钢铁股份有限公司应该吸取公司“6.10”高处坠落事故教训，并以此为戒，举一反三，根据企业生产特点完善相关安全生产管理制度，并严格贯彻执行。

（三）柳州钢铁股份有限公司要做好施工工艺改造后的相关技术交底工作，对废弃的设施设备，应该严格进行管控，避免因废弃的设施设备未受监管而形成隐患引发生产安全事故的发生。

           柳州钢铁股份有限公司

       “6.10”高处坠落事故调查组    

        2014年7月10日