柳州市华航电器有限公司“4.19”物体打击事故调查报告

2014年4月19日11时左右，柳州市华航电器有限公司宋美明(死者)等四人，从汽车上卸钢化玻璃。当卸到第七块（共九块）时，剩余的三块玻璃倾覆砸向站在车下准备接玻璃的宋美明头部,造成其死亡，直接经济损失70万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，组成了柳州市华航电器有限公司“4.19”物体打击事故调查组。调查组由市安全监管局牵头，成员由市监察局、公安局、总工会等相关部门组成，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组。对事故进行调查、取证工作，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位概况

  单位名称：柳州市华航电器有限公司

  单位地址： 柳州市柳东新区官塘创业园东和路2号

  法定代表人：覃权利

  注册资本：伍佰万元整

  公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：微电脑程控器、电热淋浴器、家用电器配件、

汽车零配件的生产、销售等；详见《企业法人营业执照》

（副本），注册号：450206200001501（1-1）

（二）事故发生项目概况：

2014年4月初，柳州市华航电器有限公司（以下简称华航公司）聘请临时务工人员对其办公楼四层进行玻璃隔断改造；4月中旬，完成了该改造项目的铝合金隔断支架的安装；事故当日，华航公司管理人员在组织临时务工人员将公司购入的钢化玻璃从汽车上搬卸到地面。

（三）事故发生地点：

    柳州市柳东新区官塘创业园东和路2号柳州市华航电器有限公司办公楼门前空地。

二、事故发生经过及救援情况

2014年4月19日上午约10时45分左右，柳州市七彩阳光安全玻璃有限公司（以下简称七彩阳光公司）司机驾驶车辆把该公司生产的九块钢化玻璃（12mm白玻钢化，尺寸2225mm×2545mm，九块共重1.47981T，每块重约150kg以上）送到华航公司车间办公楼门前空地。华航公司基建部经理熊健随即安排宋美军、宋美明等四名工人，开始进行钢化玻璃卸车作业。

作业时，用绳子的一头固定在车底的一侧后翻跃过“L”玻璃货架上方，绳子的另一头由地面上的石顺福拉住；宋美军和宋能熊站在车上“L”玻璃货架的两端以“L”货架底部为支撑点，一次一块将玻璃上部沿石顺福所拉绳子的方向放倒给站在车下的宋美明，宋美明接住玻璃后四人一起合力将玻璃搬卸到地面指定地点。约11时许，当放倒第七块玻璃时，剩余两块玻璃底部被第七块玻璃底部挤压，失去平衡发生倾覆，瞬间三块玻璃一起砸向宋美明头部倒地。

事故发生后，现场人员立即拨打120医疗急救中心电话，120医疗急救中心医护人员到达现场经确认宋美明已经死亡。

三、事故类别：物体打击

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组人员经对事故现场进行勘查、相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

宋美军、宋能熊等四名工人未接受相关的安全教育培训，无装卸重物的实践经验，在搬卸钢化玻璃过程中处置不当，导致车上剩余玻璃发生倾覆，砸中宋美明头部，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1.柳州市华航电器有限公司聘请未经安全教育培训的临时务工人员进行安装、搬运、装卸等施工建设；现场管理人员违章指挥作业，是事故发生的主要原因。

2.柳州市华航电器有限公司总经理覃权利，安全管理职责履行不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现、消除事故隐患，是事故发生的重要原因。

3.宋美明安全意识薄弱，未接受相关的安全教育培训，无装卸重物的实践经验，是事故发生的重要原因。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查组成员一致认定柳州市华航电器有限公司“4.19”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市华航电器有限公司聘请未经安全教育培训的临时务工人员进行施工，作业前也未对临时务工人员进行必要的安全教育培训；未给作业人员发放必要的劳动防护用具；现场管理人员违章指挥作业；致使搬卸钢化玻璃作业流程存在事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）柳州市华航电器有限公司总经理覃权利，未严格履行安全管理职责，未能有效保证该工程的安全生产投入，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对覃权利给予行政处罚。

（三） 宋美明安全意识薄弱，未接受过相关的安全教育培训，无装卸重物的实践经验，对事故的发生负有责任。因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市华航电器有限公司应该深刻吸取这起事故教训，举一反三，并认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）的要求，切实加强企业安全生产主体责任的落实，杜绝此类事故再次发生。

（二）柳州市华航电器有限公司要建立健全公司基建工程管理制度，加强本单位的安全生产日常管理工作，及时消除生产安全事故隐患；企业应加强对从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，配发必要的劳动防护用品，并增设一名专职安全员，提高安全管理水平。

柳州市华航电器有限公司“4.19”

物体打击事故事故调查组  

2014年7月4日