柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造建设项目

“3.21”物体打击一般事故调查报告

2018年3月21日16时20分左右，在柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造建设项目工地发生一起致一人死亡的物体打击生产安全事故，直接经济损失约130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头成立了柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造建设项目“3.21”物体打击一般事故调查组，事故调查组由市公安局、总工会、安全监管局、住建委、监察委派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造建设项目“3.21”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

一、相关单位及工程组织实施情况

1.项目建设方。柳州东城安居置业开发有限公司，为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，法定代表人李会军，主要经营范围为柳东新区所辖范围内的农民安置住房和农民回建房的房地产开发与经营等。

2.项目监理方。中咨工程建设监理公司，为全民所有制，从事各类工程项目的承包及项目管理；各类建筑工程、工业工程、基础设施工程以及航天航空、通信、港口、矿山工程的工程监理；各类工程和设备安装工程及有关设备、材料的招标代理；工程项目策划；技术服务；为国外投资者提供投资方面的信息服务。

2017年7月，柳州东城安居置业开发有限公司与中咨工程建设监理公司签订了《柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）施工监理建设工程监理合同》，约定监理范围“柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）施工监理”。工程内容“施工阶段：质量管理、进度管理、费用控制管理、安全生产监督管理、合同管理、信息管理；保修阶段：保修管理；其他工作：协调各方关系等工程施工监理及保修阶段监理”，施工阶段监理期限：1094日历天。

3.项目承包方。广西建工集团第三建筑工程有限责任公司，为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，具有建筑工程施工总承包特级资质等资质，持有建筑施工安全生产许可证。

2017年7月，柳州东城安居置业开发有限公司与广西建工集团第三建筑工程有限责任公司签订了《柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）-（Ⅱ标段：5#～8#楼及地下室）施工合同》，工期961日历天，工程承包范围：经评审备案的施工图范围内包含的5#～8#楼及地下室的建筑工程、结构工程（包含边坡支护、桩基）、人防工程（含人防门、人防设备）、给排水工程、电气工程……消防工程等。本次招标不含室外工程、智能化工程及电梯，详见工程量清单。2017年10月，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司成立了柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）-（Ⅱ标段：5#～8#楼及地下室）工程项目经理部（以下简称广西三建项目部），负责该工程项目的进度、质量、安全、费用等工作。

4.项目分包方。柳州市康路建筑工程劳务有限责任公司，为自然人投资或控股的有限责任公司，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑施工安全生产许可证。承接各类工程砌筑作业、模板作业、钢筋作业、混凝土作业、抹灰作业、脚手架搭设作业、水暖电安装作业、焊接作业分包业务。

2017年7月，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司与柳州市康路建筑工程劳务有限责任公司签订了《柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）-（Ⅱ标段：5#～8#楼及地下室）项目建设工程施工劳务分包合同》，工期961日历天，劳务分包作业范围及内容：依据承包人提供的施工设计图纸、图纸会审纪要以及施工过程中所有的设计变更资料。

5. 柳州市3月20-21日天气情况

2018年3月20日，晴，全天气温10℃-20℃，北风1-2级 ，相对湿度45-80%。

2018年3月21日，多云，全天气温11℃-20℃，北风1-2级，相对湿度45-80%。

二、事故发生经过及救援情况：

1、事故发生地点基本情况。柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造（南部片区居住安置三期）-（Ⅱ标段：5#～8#楼及地下室）建设项目位于柳州市柳东新区半塘路以南，新儒路以东，主要包含5#～8#楼及地下室，总建筑114178.93m²。

发生事故点：工字钢摆放点为6#楼东面三层（6#楼建筑面积为18324.80m²,建筑20层，建筑高度为56.30m,结构形式为框剪结构）悬挑工作面，工字钢坠落点为9区地下室负二层，坠落高差11米，

坠落工字钢长度4米，重量67.6千克。

2、事故发生经过。

2018年3月21日7点左右，外架班组工人在6#楼3层楼面安装悬挑层的工字钢。16时20分左右，工人彭孟生在6#楼第3层楼面东面准备焊接悬挑工字钢时，悬挑梁上工字钢横杆失稳坠落，砸中正在9区地下室二层工作的木工吴玉龙。

事故发生后，项目负责人陈国芝立即拨打120急救电话，后送市人民医院救治。21时50分，吴玉龙经抢救无效死亡。

    三、事故类别：物体打击

四、事故直接原因

外架班工人在悬挑钢梁安装过程中，未按《悬挑式脚手架施工方案》搭设要求将工字钢固定并及时焊接，导致工字钢失稳坠落，击中正在下方工作的吴玉龙

五、事故间接原因

柳州市康路建筑工程劳务有限公司安全生产管理不到位，未按规定对从业人员进行安全技术交底，未督促从业人员严格按照《悬挑式脚手架施工方案》作业，未及时发现并消除从业人员违规进行交叉作业的事故隐患。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市康路建筑工程劳务有限公司  安全生产管理不到位，未按规定对从业人员进行安全技术交底，未督促从业人员严格按照《悬挑式脚手架施工方案》作业，未及时发现从业人员违规进行交叉作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对柳州市康路建筑工程劳务有限公司给予行政处罚。

（二）卢杨朗  柳州市康路建筑工程劳务有限责任公司经理卢杨朗,督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除外架班组违规操作隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）莫鸿铎  广西建工集团第三建筑工程有限责任公司柳州市柳东新区竹尔屯棚户区改造项目部经理，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除作业现场交叉作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

 七、事故防范和整改措施

（一）柳州市康路建筑工程劳务有限公司应加强对施工作业现场管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。加大施工现场安全隐患排查，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保生产安全。

（二）广西建工集团第三建筑工程有限责任公司要认真落实安全生产管理职责，加强对本企业员工和专业分包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对专业分包单位的安全生产管理，坚决杜绝类似事故再次发生。