2014年11月7日9时20分左右，广西玲珑轮胎有限公司动力车间进行管道安装过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头组成了广西玲珑轮胎有限公司动力车间管道安装工程“11.7”物体打击事故调查组。调查组成员由市监察局、公安局、安全监管局、总工会、质监局等相关部门组成，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出以对有关责任人员的责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

  承包单位：山东富特星宇特种设备有限公司

  单位地址：山东省潍坊市诸城市密州街道办事处罗家铁沟村前

  法定代表人：李民柱

  注册资本：伍佰伍拾万元整

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：锅炉安装、改造、维修（3级），生产、销售第一、二类压力容器（D1、D 2级），GB、GC类压力管道安装（GB2<2>、CC2级，无损检测分包）。工业设备安装，节能产品、节能技术推广服务，锅炉附机配件加工、销售。

  联系人：栾风明      联系电话：13361308956

  （二）项目承包情况：

2014年7月15日，广西玲珑轮胎有限公司与山东富特星宇特种设备有限公司签订《安装工程承包合同》，合同编号：GXLL-20140715：“承包范围：广西玲珑轮胎有限公司动力管线、电气线路等安装工程”。

（三）事故发生地点基本情况：

广西玲珑轮胎有限公司动力车间，事故发生时使用的叉车为杭叉集团股份有限公司生产的内燃平衡重式叉车A35型，最大起升高度4.5米，最大起升高度起重量2700公斤，叉车两臂之间最大宽度为1米，货叉宽度为0.125米，货叉长度为1.2米; 叉车叉起的圆形钢管长度为11.23米，钢管外径为0.325米，钢壁厚度为7毫米。根据圆形钢管重量计算公式（公斤）=0.02466×壁厚（外径-壁厚）×长度，算出钢管重量约为616公斤；事故发生时准备放置圆形钢管的两个门型支撑平台：两个门型支撑平台间距4.13米，架高2.87米，架宽0.85米。西面门型支撑平台南端焊接长约0.30米的角钢，主要是防止叉车放置圆形钢管时坠落；事故现场脚手架被坠落的圆形钢管砸坏，经现场勘测：脚手架高度为1.7米，长度为1.8米，宽度为0.95米。

二、事故发生经过及救援情况

2014年11月7日9时20分左右，山东富特星宇特种设备有限公司工人李振（死者）等4人在广西玲珑轮胎有限公司动力车间进行管道安装。李振站在脚手架上焊接西面门型支撑平台南端角钢，普工陈培芳在脚手架旁递送电焊工具。栾成站在东面门型支撑平台旁指挥司机刘书岭操作叉车将重约616公斤的圆形钢管（未将钢管绑扎地叉车货叉上）叉起，运送到门型支撑平台上。放落至门型支撑平台过程中，钢管坠落，砸到站在脚手架上进行电焊作业的李振，钢管在地面滚动，压到陈培芳左脚踝。

事故发生后，栾成向山东富特星宇特种设备有限公司负责人栾风明报告，栾风明拨打120急救电话，120救护人员接报后到达事故现场救治，现场确认李振死亡。送陈培芳到柳州市人民医院进行救治，被诊断为左脚踝骨折。  

三、事故类别：物体打击

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组人员经对事故现场进行勘查、相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因  

1.叉车司机刘书岭未按山东富特星宇特种设备有限公司制定的《叉车操作作业指导书》中的操作规程将圆形钢管绑扎在叉车货叉上，导致钢管滑落造成事故。

2.焊工李振在焊接西面门型支撑平台南端角钢时，叉车司机刘书岭操作叉车将圆形钢管运送到门型支撑平台，形成交叉作业。

（二）间接原因

1.山东富特星宇特种设备有限公司安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训；安排无叉车操作人员资格证的刘书岭操作叉车。

2. 山东富特星宇特种设备有限公司项目负责人栾风明未履行安全生产管理职责，对现场存在交叉作业和工人违规作业的事故隐患未及时发现和制止。

（三）事故性质

这是一起因山东富特星宇特种设备有限公司安全管理和教育培训不到位、工人违章作业导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）山东富特星宇特种设备有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，在广西玲珑轮胎有限公司动力车间管道安装过程中交叉作业，安排无叉车操作人员资格证的刘书岭违规操作叉车，对事故的发生负有重要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对山东富特星宇特种设备有限公司给予行政处罚。

（二）山东富特星宇特种设备有限公司项目负责人栾风明对现场存在的交叉作业和工人违规作业的事故隐患未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对栾风明给予行政处罚。

（三）山东富特星宇特种设备有限公司工人刘书岭未持有叉车操作人员资格证，违规操作叉车，对事故的发生负有直接责任，责成山东富特星宇特种设备有限公司依据公司管理规定，对刘书岭给予处理。

六、事故防范和整改措施

山东富特星宇特种设备有限公司要认真落实安全生产有关制度，加强对施工作业现场管理，严格按照施工方案和操作规程施工作业，及时发现和消除事故隐患。对从事特种设备操作的从业人员必须持证上岗，加强对从业人员的安全教育和培训，提高作业人员安全意识，确保安全生产，杜绝此类事故再次发生。

  广西玲珑轮胎有限公司动力车间管道

  安装工程“11.7”物体打击事故调查组

2015年2月2日