2017年10月4日3时40分左右,在柳州化学工业集团有限公司硝铵分厂库房发生了一起致一人死亡的机械伤害事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57 号)的有关规定，由市安全监管局牵头组成柳州化学工业集团有限公司“10.4” 机械伤害一般死亡事故调查组。调查组由市安全监管局牵头，成员由市公安局、总工会、国资委、柳北区监察局派人组成，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：柳州化学工业集团有限公司

单位地址：柳州市北鹊路67号

法人代表：廖能成

注册资本：肆亿贰仟肆佰万零陆佰叁拾圆整

单位类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资）

经营范围：系列微肥试产；进出口经营等业务。（详见企业法人营业执照副本，注册号：450200000012181）

2.单位名称：柳州市广发搬运服务有限公司

单位地址：柳州市北雀路十六区77栋3单元1-2室

法人代表：蒋以云

注册资本：叁佰万元整

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：装卸搬运、仓储服务。（详见企业法人营业执照，注册号：450205000114281）。

（二）事故发生地点：柳州化学工业集团有限公司硝铵分厂库房

（三）事故发生地项目概况：柳州化工股份有限公司（以下简称甲方）与柳州市广发搬运服务有限公司（以下简称乙方）签订《柳州化工股份有限公司装卸、堆码包承包合同》（合同编号：LHGF-21-15-001），合同主要内容为乙方完成甲方厂区内所有固体产品及化工原料的装卸及厂内运输任务。

二、事故发生经过及救援情况

2017年10月4日3时40分左右，柳州市广发搬运服务有限公司装卸工人陈生，在柳州化学工业集团有限公司硝铵分厂库房1#线硝铵成品（袋装）堆码作业。陈生在操作堆包机行进过程中，被相向而来的堆包机挤压，其躯干被夹在堆码好的硝铵成品与堆包机之间。4时20分左右，工长吴金军等人在巡视时发现陈生被困，并将其救出，并由120医护人员送往广西科技大学第一附属医院，经抢救无效死亡。根据广西科技大学第一附属医院提供的《居民死亡医学证明（推断）书》，陈生的死亡原因为窒息。

三、事故类别：机械伤害

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过事故现场勘查、相关人员询问调查以及相关材料取证分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

装卸工人陈生，违反堆包机操作规程，站在堆包上操作，并误按按钮，造成堆包机与其相向而行，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 柳州市广发搬运服务有限公司未能按照柳州化学工业集团有限公司《堆包机安全操作规程》中关于两人操作的规定，只安排一人在场操作，陈生违反操作规程的行为无人制止，未在第一时间得到救治；柳州市广发搬运服务有限公司未能有效教育督促从业人员执行操作规程，违反规程操作现象时有发生，以致酿成事故。

2. 柳州化学工业集团有限公司硝铵分厂未将堆包机操作及装卸工岗位单独设置，该岗位的安全管理松懈，虽编制了《堆包机安全操作规程》，但未将该操作规程正式编入操作法，该岗位无章可循，对该岗位事故隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除隐患。

3.视频监控无人值守，事故发生后未能及时发现和救治。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查组成员一致认定柳州化学工业集团有限公司“10.4”机械伤害一般死亡事故是一起因岗位编制人员不够、员工违章操作、督促管理不到位、救援不及时有效而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市广发搬运服务有限公司未能按照柳州化学工业集团有限公司《堆包机安全操作规程》中关于两人操作的规定，只安排一人在场操作，以致陈生违反操作规程的行为无人制止，未在第一时间得到救治；柳州市广发搬运服务有限公司未能有效教育督促从业人员执行操作规程，违反规程操作现象时有发生，以致酿成事故，对事故的发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）柳州市广发搬运服务有限公司法定代表人、总经理蒋以云未能有效检查安全生产工作，及时消除事故隐患和组织抢救，从而导致事故扩大，对事故的发生负有重要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对蒋以云给予行政处罚。

（三）柳州化学工业集团有限公司硝铵分厂副厂长陈鹏（主持工作）未能有效督促、检查分厂的安全生产工作，对该岗位一人操作且违规操作现象时有发生的隐患未能及时有效整治，对事故的发生负有领导责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

（四）死者陈生，违反操作规程，站在堆包产品上堆包机操作，并误按堆包机按钮，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）加强制度建设。柳州市广发搬运服务有限公司及柳州化学工业集团有限公司要深刻吸取事故教训，制定完善有关岗位的操作规程、检查制度、现场救援处置方案。

（二）完善管理机制。柳州化学工业集团有限公司要明确承包方的安全监管责任和各分包方的主体责任以及检查考核机制。双方要分清在安全管理制度编制、从业人员培训教育、现场安全管理、隐患排查等方面的责任，强化安全监管。

（三）硝铵分厂库房视频监控室应建立全程值守制度。

柳州化学工业集团有限公司“10.4”

机械伤害一般死亡事故调查组