2016年9月20日10时20分左右，在福建新时代建设发展有限公司承建的柳东新区正和城F地块项目工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头组成了柳州正和城F地块建设项目“9.20”一般高处坠落事故调查组。调查组成员由市监察局、公安局、安全监管局、住建委、总工会等相关部门组成，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

1.项目发包单位：柳州正和桦桂置业集团有限公司

类    型：其他有限责任公司

单位地址：柳州市柳东新区官塘创业园研发中心1号楼6-12号

法定代表人：梅伟

注册资本：贰亿圆整

成立日期：2010年01月07日

经营期限：2019年12月31日

经营范围：房地产开发经营等（具体见营业执照）。

2.施工单位：福建新时代建设发展有限公司

类    型：有限责任公司

单位地址：永泰县樟城镇南湖花园E区102号  

    法定代表人：张祖明

             注册资本：伍仟零叁万圆整

成立日期：2004年12月17日

经营期限：2024年12月16日

经营范围：房屋建筑工程、公路工程等（具体见营业执照）。 

    （二）项目承包情况：

2015年6月15日，福建新时代建设发展有限公司与柳州正和桦桂置业集团有限公司签订《建设工程施工合同》，“工程名称：‘正和城’项目F区1#、2#、3#楼；工程地点：柳州市官塘；工程内容：土建、水电、防雷。”

（三）事故发生地点基本情况：

柳州市柳东新区“正和城”项目F区1#、2#、3#工程：1#楼地上28层，2#楼地上30层，3#楼地上32层，每栋楼建有地下二层。

龙安明作业点为1#楼1单元19层楼梯间，坠落处为1#楼1单元19层楼梯间通风洞口，通风洞口距离地面400mm,长、宽为600mmX800mm。坠落点为1#楼1单元负二层楼梯间，坠落高度约为67m。1#楼1单元负一层楼梯间通风洞口内壁有血迹，坠落点1#楼1单元负二层楼梯间地面有血迹及死者遗留在现场的安全帽和鞋子（一只）（见附图一事故现场图）。

             附图一事故现场图

二、事故发生经过及救援情况

2016年9月20日10时20分左右，在福建新时代建设发展有限公司承建的柳东新区正和城F地块1#楼第19层楼梯间，工人彭小兵、彭和平、龙安明三人相互协作对楼梯间窗口及门柱浇筑混凝土，彭小兵负责装混凝土，彭和平负责给门柱浇筑混凝土，龙安明负责给窗口浇筑混凝土。工人龙安明给楼梯间墙面窗口进行倒浆压顶作业,在对窗口倒完第一桶混凝土后，龙安明提着空桶准备第二次去装混凝土，经过楼梯间时，身体背对着通风洞口突然失稳，跌入未设安全防护设施的通风洞口，后坠落至负二层地面。

事故发生后，现场工人龙顺意拨打120医疗急救电话,工人刘向阳电话向项目部凃赞宁报告。凃赞宁向福建新时代建设发展有限公司项目部候世文进行报告，福建新时代建设发展有限公司接到报告后向安全监管部门报告。11时10分左右，龙安明经120医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：高处坠落

五、事故发生的原因和事故性质

经调查组人员对事故现场进行勘查、相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因  

1. 楼梯间通风洞口未严格按照《正和城二期（F地块）1#楼及地下室施工组织设计》“第六章第二节第4条（2）……边长或直径在20-50cm的洞口，可用钢筋砼板内钢筋或固定盖板防护；50-150cm的洞口，可用钢筋砼板内钢筋贯穿洞构成防护网……。”的规定，对通风洞口设置防坠落安全防护设施，存在事故隐患。

2. 龙安明违反《福建新时代建设发展有限公司安全生产管理制度》“第二章第十三条第4点：在作业前，要认真检查自己的作业环境和使用的工具、材料、设备，对妨碍安全操作的一切障碍和事故隐患，要立即排除或上报，处理后，方能作业。”的规定，作业过程中安全防护意识不强，未检查楼梯间通风洞口未设置安全防护设施的安全隐患，导致事故发生。

（二）间接原因

福建新时代建设发展有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《正和城二期（F地块）1#楼及地下室施工组织设计》的规定，对通风洞口设置防坠落安全防护设施；事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除施工现场楼梯间通风洞口未设置安全防护设施的事故隐患。 

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，柳州正和城F地块建设项目 “9.20”高处坠落一般事故是一起因安全生产管理不到位、事故隐患排查治理不到位导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）福建新时代建设发展有限公司安全管理不到位，未严格按照《正和城二期（F地块）1#楼及地下室施工组织设计》的规定，对通风洞口设置防坠落安全防护设施；事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除施工现场楼梯间通风洞口未设置安全防护设施的事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对福建新时代建设发展有限公司给予行政处罚。

（二）福建新时代建设发展有限公司柳东新区正和城F地块项目经理阴宝春督促、检查安全生产不到位，未及时发现并消除施工现场楼梯间通风洞口未设置安全防护设施存在的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对阴宝春给予行政处罚。

（三）龙安明安全意识淡薄，在作业过程中未能认真检查工作环境存在的安全隐患，对楼梯间通风洞口未设置安全防护设施的安全隐患防护意识不强，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

福建新时代建设发展有限公司要加强对施工作业现场管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。加大施工现场各种预留洞口的安全隐患排查，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，提高作业人员对施工现场工作环境存在的安全隐患的判断能力，确保生产安全。深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，坚决杜绝类似事故再次发生。

                              柳州正和城建设项目“9.20”高处坠落一般事故调查组