2020年8月12日9时左右，在（柳东新区）柳州塑源工业有限公司注塑车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约91.77万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市应急局和柳东新区应急局派员，同时，邀请柳州市监察委派员参加的柳州塑源工业有限公司“8•12”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.厂房出租方：广西双英实业有限公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91450200552251262P，法定代表人杨英，主要经营范围为钢材、代工材料（危险化学品除外）、电子产品、食品的销售；自有房屋出租等。

2.厂房承租方：柳州塑源工业有限公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91450200MA5P5GAR44，法定代表人施恩，主要经营范围：许可项目为货物进出口；一般项目为金属结构制造；汽车零部件及配件制造等。

2019年11月10日，柳州塑源工业有限公司与广西双英实业有限公司签订《广西双英实业有限公司标准厂房租赁合同》（合同编号：CFZL2019-LZSY-01），合同约定：出租厂房位于柳州市鱼峰区冠东路2号，即双英工业园4号厂房一层车间与辅房。厂房类型为框架结构。4号厂房建筑面积为4929平方米。租赁期限为3年，自2019年11月10日起，至2022年11月9日止。同时签订《厂房租赁安全生产责任书》，明确了双方承担的安全责任。

（二）事故现场情况

1.事故发生在广西双英工业园4号厂房柳州塑源工业有限公司注塑车间内，公司位于柳东新区冠东路2号。

2.换模工黄某益（死者）攀爬到5号塑料注射成型机上查看吸料机是否堵塞。在从机台返回过程中，黄某益不慎失稳跌落至4号与5号塑料注射成型机之间。

3.事故设备为浙江宁波海天塑机集团有限公司生产的MA8000Ⅱ/4000型塑料注射成型机。现场测量，5号塑料注射成型机的吸料机高3.78米，配电箱高0.8米，4号与5号塑料注射成型机之间相距1.7米。

二、事故发生经过、应急救援及处置

2020年8月12日8时45分左右，柳州塑源工业有限公司换模工黄某益负责更换4号塑料注射成型机模具。9时左右，黄某益看到5号塑料注射成型机料桶中没有原料，就主动给5号塑料注射成型机添加原料。在添加过程中，发现吸料机抽不上料，便从5号机配电箱位置爬上机台检查吸料机是否堵塞，在从机台返回过程中，不慎失稳跌落至地面，致其头部受伤。

事故发生后，柳州塑源工业有限公司总经理陈某立即组织车间班长韦某桥和换料工梁某伦将黄某益抬出车间，并驾驶私家车将黄某益送到柳东新区妇幼保健院救治，10时30分左右，黄某益经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

黄某益违反《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》的要求¹，在未佩戴安全帽的情况下，踩踏配电箱攀登到无安全防护的平台查看设备，不慎失稳跌落至地面，造成其头部受伤。

（二）间接原因

柳州塑源工业有限公司未严格按照《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》²的要求，落实安全管理措施。未按规定³向黄某益提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。未按规定⁴对从业人员进行安全生产教育培训；未及时发现并消除黄某益未佩戴安全帽攀爬机械设备的事故隐患⁵。

（三）事故性质

调查认定，柳州塑源工业有限公司“8•12”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

柳州塑源工业有限公司未严格按照《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》的要求，落实安全管理措施；未按规定向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未及时发现并消除黄某益未佩戴安全帽攀爬机械设备的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

陈 某柳州塑源工业有限公司总经理未向黄某益提供安全帽等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未按规定对黄某益进行安全生产教育培训；未及时消除黄某益未佩戴安全帽攀爬机械设备的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

黄某益柳州塑源工业有限公司换模工违反《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》的要求，在未佩戴安全帽的情况下，踩踏配电箱攀登到无安全防护的平台查看设备，不慎失稳跌落致其头部受伤，导致发生事故，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范措施及建议

柳州塑源工业有限公司要认真吸取事故教训，加强公司安全管理，为从业人员提供安全帽等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识、防范意识和自保互保能力；要进一步完善安全操作规程，加大督促检查力度，及时发现并纠正违章操作行为；深入开展安全隐患大排查，及时消除安全隐患，确保生产安全。

柳州塑源工业有限公司“8•12”

高处坠落一般事故调查组

2020年10月28日

1^《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》第二章安全2.1一般安全规则2.11机器的主要安全标牌（031B252）不能踩踏的位置-供参考，机器上或许没有定，解释权公司所有。第三章机器调试3.1准备工作3.1.1正确的服装穿着。

2^《MA8000Ⅱ塑料注射成型机使用说明书》第三章机器调试3.1准备工作3.1.1正确的服装穿着（安全帽、PPE手套、工作服或工作罩衣、安全靴或鞋）。

3^《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

4^《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

5^《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

1