2021年7月4日14时05分左右，在柳州市柳东新区雒容镇竹桐村鲤鱼岭，柳州市长源家庭农场戏水池内，发生一起淹溺事故，造成田某霖（男，2岁11个月）受重伤，7月22日21时31分，田某霖经抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，柳东新区应急管理局将事故移送柳州市应急管理局。为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，决定成立柳州市长源家庭农场“7·4”淹溺一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急管理局牵头，成员由市公安局、市文化广电和旅游局、市应急局、市总工会、柳东新区管理委员会派员组成，开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。

一、事故相关方情况

1.田某华、徐某  溺水儿童田某霖（男，身份证号：450203XXXXXXXX0716）父母亲。田某华，男，身份证号：450204XXXXXXXX0618，户籍所在地：广西柳州市柳南区。徐某，女，身份证号：450203XXXXXXXX0741，住址：广西柳州市鱼峰区。

2.柳州市长源家庭农场  统一社会信用代码：9145020XXXXXXXX10K，类型：个人独资企业，住所：柳州市柳东新区雒容镇竹桐村鲤鱼岭，投资人：蓝某云，成立日期：2014年4月29日，经营范围：果蔬种植及销售；花卉、林木的种植；果蔬配送；预包装食品、其他日用品、农副产品销售；提供餐饮服务；卷烟、雪茄烟、罚没烟草制品销售；农业观光旅游；住宿服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故现场基本情况  

1.事故发生地点基本情况。柳州市长源家庭农场位于柳州市柳东新区雒容镇竹桐村鲤鱼岭。事故发生点为柳州市长源家庭农场戏水池内。

2.事发现场情况。柳州市长源家庭农场内有一个游泳场，场内设置有一个戏水池和一个游泳池（2018年6月1日设计施工）。戏水池内有滑梯等戏水设备，池边上有“水深0.4米”、“小心滑倒”、“不穿泳衣禁止下池”、“注意事项(五岁以下儿童必须有监护人陪同，方可入池。陪同过程中禁止玩手机，关注自己的小孩)”等警示牌，根据广西《自治区体育局 自治区人力资源社会保障厅自治区卫生计生委等6家关于做好经营高危险性体育项目管理的实施意见》（桂体规〔2018〕1号）文件，戏水池不属于高危险性体育项目监管范围，无需办理高危险性体育项目经营许可证。

另设置有一个游泳池，水深1.2-1.6米，未办理高危险性体育项目经营许可证。游泳场门口张贴有防溺水安全宣传知识，游泳须知、安全注意事项、溺水应急预案等。游泳场内周边无监控，游泳场内配备有5个救生圈。事故发生地点在戏水池内，水深约46厘米。

事故发生时有一名安全防护人员梁某武在游泳池与戏水池中间位置。

3.天气情况。7月4日阴转多云，南风2级，气温27-31;风向角度:196°，风力:1-2级，风速:5km/h，全天气温27-31C，气压值:988，降雨量:8.1mm，相对湿度:88％，能见度:24km。

4.事故发生及救援过程。

2021年7月4日，田某华夫妇带二个儿子、徐某某带儿子(陆某，16岁)、邓某刚带女儿、蒙某国带儿子女儿（共11人，其中5个成年人，6个未成年人）一同前往柳州市长源家庭农场游玩。13时15分左右，邓某刚、蒙某国、陆某及5名小孩进到游泳场，邓某刚付了一个孩子的泳池门票(微信名垠)，蒙某国先后给四个孩子付了泳池门票，13时27分左右邓某刚离开游泳场返回到烧烤场，陆某未下水坐在游泳场边，14时左右，蒙某国离开游泳场去到烧烤场给孩子们拿吃喝的东西。14时05分左右蒙某国返回到游泳场时，发现身穿游泳圈的田某霖头朝下倒立于水池内（在戏水池里游乐设施苹果的旁边），蒙某国赶紧把田某霖抱上来，并呼叫救援。

农庄工作人员黎某梅赶到并对田某霖施救，14时07分左右，梁某武拨打120急救电话，14时09分田某霖父母赶至现场，对田某霖进行抢救，14时12分，蒙某国开车和家长一起将田某霖由农庄送往医院，14时20分救护车在途中接到田某霖并将其送往柳州市妇幼保健院柳东分院抢救，2021年7月22日21时31分田某霖经医治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

田某霖，男，2018年8月出生，身份证号：450203XXXXXXXX0716，广西柳州人，死亡  。

四、事故类别：淹溺

五、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

田某霖溺水且未得到及时救援导致死亡。

（二）事故间接原因

1.田某华、徐某作为无行为能力人田某霖监护人，未尽到监护责任，在田某霖溺水后无法及时发现并救援。

2.柳州市长源家庭农场未设置有效的观察设施及观察位置，安全防护人员对游泳场内的观察和防护存在盲区，在田某霖溺水后无法及时发现并救援；未采取有效措施消除田某霖无监护人看护的安全隐患。

（三）性质认定

柳州市长源家庭农场“7·4”淹溺一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.田某华、徐某  作为无行为能力人田某霖监护人，未尽到监护责任，在田某霖溺水后无法及时发现并救援，对事故的发生负有责任。

2.柳州市长源家庭农场  未严格落实本单位制定的《游泳池安全生产岗位责任制管理制度》，未设置有效的观察设施及观察位置，安全防护人员对游泳场内的观察和防护存在盲区，在田某霖溺水后无法及时发现并救援；未采取有效措施消除田某霖无监护人看护的安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

七、其他问题及建议

柳州市长源家庭农场游泳池，水深1.2-1.6米，未办理高危险性体育项目经营许可证，建议由柳州市体育局对其依法依规处理。

八、事故防范和整改措施

1.柳州市长源家庭农场应设置有效的观察设施及观察位置，完善相关安全管理制度并严格落实，加强游泳场现场安全管理，避免类似事故发生，确保安全生产。

2.事故发生地人民政府及有关部门要做好安全宣传教育工作，提高群众的安全防范意识，督促相关部门对辖区内设有戏水池的场所加强监管，确保安全生产。

柳州市长源家庭农场

“7·4”淹溺一般事故调查组

2021年11月19日