2021年8月24日13时58分左右，柳州金诺新材料有限公司在生产聚氨酯岩棉复合板过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约122万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市工业和信息化局和市总工会派员组成的柳州金诺新材料有限公司“8·24”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请柳州市纪委监委派员参加事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

柳州金诺新材料有限公司，统一社会信用代码为9145XXXXXXXXCQKY1M（1-1），法定代表人王某，住所在柳州市车园横一路16号1号车间，经营范围为高性能纤维及复合材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；金属材料制造；轻质建筑材料制造；建筑用金属配件制造；新型金属功能材料销售；金属材料销售；保湿材料销售等。

（二）事故现场情况

事故发生地点为柳州市柳东新区车园横一路16号柳州金诺新材料有限公司东车间。

柳州金诺新材料有限公司JF100S51型聚氨酯岩棉复合板生产线生产暗钉三波楞顶板（16000 mm *1000 mm *120mm）自动码垛系统工序：当工件经前道工序切断，通过进料辊道输送到位后，提升装置开始下降，吸盘吸附工件后提升，横移至输出辊道后，提升装置下降，遇到输出辊道上表面或工件停止，吸盘松开工件返回。当输出辊道上工件码垛数量达到8块时，传感器1将信号传出，输出辊道启动，将码垛好的工件自西向东传送至打包机辊道，当工件东侧端面到达传感器2时，传感器2将信号传出，打包机辊道启动，开始打包工序。

事故发生时状态：李某荣(死者)站在打包机辊道与输出辊道之间的空隙内（宽度为36厘米），清点板材数量，当板材数量达到8块时，输出辊道启动，板材自西向东运行，将李某荣挤压至打包机辊道。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2021年8月24日，柳州金诺新材料有限公司在生产车间JF100S51型聚氨酯岩棉复合板生产线生产暗钉三波楞顶板。

13时30分左右，仓库保管员李某荣到生产车间查看成品数量。13时58分左右，李某荣站在输出辊道与打包机辊道之间的空隙清点板材数量。当码垛机码到第8张板材时，在自动程序设计下，输出辊道自动启动，板材由西往东向打包机辊道传送，将正在两辊道空隙间清点板材数量的李某荣挤压在打包机辊道上。

事故发生后，冷床码垛工张某召马上关停码垛机主控开关，打包码垛工胡某马上关停打包机主控开关，使输出辊道与打包机辊道停止。总经理王某安排叉车司机李扬扬驾驶叉车将压在李某荣身上的板材挑起来，其他同事一起将李某荣抢救出来。

王某现场拨打120急救电话。14时20分左右，医护人员到达现场，将李某荣送到柳州市妇幼保健院柳东分院救治。20时50分，李某荣经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

李某荣安全意识淡薄，违规在自动运行的输出辊道与打包机辊道之间空隙清点板材数量，导致被运行的板材挤压在打包机辊道上。

 (二)事故间接原因

柳州金诺新材料有限公司未督促从业人员严格遵守聚氨酯岩棉复合板生产线操作手册和公司制定的操作规程；未及时发现并消除输出辊道与打包机辊道之间空隙的事故隐患；未按规定对李某荣进行安全生产教育和培训。

（三）事故性质

调查认定，柳州金诺新材料有限公司“8·24”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

柳州金诺新材料有限公司 未督促从业人员严格遵守聚氨酯岩棉复合板生产线操作手册的规定和公司制定的操作规程；未及时发现并消除输出辊道与打包机辊道之间空隙的事故隐患；未按规定对李某荣进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

王某  柳州金诺新材料有限公司法定代表人，未按规定对李某荣进行安全生产教育和培训；未及时消除输出辊道与打包机辊道之间空隙的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。  

李某荣  违规在自动运行的输出辊道与打包机辊道之间空隙清点板材数量，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

    六、事故防范措施建议

柳州金诺新材料有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，消除输出辊道与打包机辊道之间空隙的事故隐患。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能。在有较大危险因素的生产经营场所、设施、设备上设置明显的安全警示标志，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

            柳州金诺新材料有限公司“8·24”

             机械伤害一般事故调查组                         

                          2021年11月12日