柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房“5·1”一般触电事故调查报告

柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房“5·1”一般触电事故调查报告

信息来源:柳州市应急管理局 发布日期:2025-07-09 16:33 【字体:


2025年5月1日8时21分许,柳东新区柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房发生一起触电事故,造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规,成立了由柳州市应急管理局牵头,市工业信息化局、市公安局、市总工会和鱼峰区人民政府派员组成的柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房“5·1”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院和市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过查阅资料、询问谈话、现场勘验、专家论证和综合分析,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了整改和防范措施建议。

事故调查组认定:柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房“5·1”一般触电事故是一起因作业人员违反操作规程,未按规定佩戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生相关单位情况

1.柳州五菱汽车工业有限公司,统一社会信用代码为9145020078432XXXXXX,类型为有限责任公司(外商投资、非投资),法定代表人陈某峰,住所为柳州市河西路X号。经营范围为:汽车设计;汽车配件、金属机械加工产品、工具的设计、制造、销售及服务;汽车生产线和设备的设计、制造、安装、销售、租赁及服务等。

2.柳州卓通汽车零部件有限公司,是柳州五菱汽车工业有限公司全资子公司,统一社会信用代码为9145020008364XXXXXX,类型为有限责任公司(外商投资企业法人独资),法定代表人李某强,住所为柳州市柳东新区水湾路X号柳东标准厂房X号楼配套办公楼X号。经营范围:汽车零部件及配件制造;汽车零部件研发;汽车零配件零售;汽车零配件批发;汽车零部件再制造;电机及其控制系统研发;电机制造;电动机制造等。

3.柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司(以下简称五菱汽车动力分公司),统一社会信用代码为914502006777XXXXXX,类型为分公司,负责人肖某峰,住所为柳州市河西路X号。经营范围为:发电业务、输电业务、供(配)电业务;供电业务;燃气经营;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;电气安装服务;建设工程施工等。 根据柳州五菱汽车工业有限公司《部门职责管理控制程序》的要求,动力分公司负责柳州五菱汽车工业有限公司所有110KV/10KV变电站日常运行与维护、负责公司能源管理体系建立和维护、推行节能降耗等工作。

2025年1月8日,柳州卓通汽车零部件有限公司(甲方)与五菱汽车动力分公司(乙方)签订《柳州五菱汽车工业有限公司安全环保管理协议(物流与现场服务类)》(合同编号:2025010050):甲方将10KV配电系统维护保养服务项目发包给乙方。乙方在甲方责任区域内提供10KV配电系统维护等电力能源过程中生产、消防、交通、职业卫生、特种作业、有限空间作业、危险化学品等安全、消防与环保管理。

2022年7月14日,龙某庭与公司签订了《劳动合同书》:根据工作(生产)的实际需要,安排龙某庭的工作岗位和工作地点,具体的工作岗位以公司下发的调动通知为准。经查询《中华人民共和国应急管理部特种作业操作证及安全生产知识管理能力考核合格信息查询平台》,龙某庭持有低压电工作业证和高压电工作业证,证号:T450204197301XXXXXX,有效期为2022-03-02至2028-03-01,均在有效期内。

(三)事故现场勘验情况

事故发生地点位于鱼峰区花岭大道X号柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电室内,室内分设有两排高压变电设备,第一排有15台高压配电设备,第二排有7台高压配电设备。发生事故的为第一排第5台T2高压配电柜(2HA5焊接2号专变柜,)断路器柜门已打开,断路器被拉出放置在小车上。(见图1)

图1柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房事故现场示意图

发生事故的T2高压配电柜断路器室内壁宽度约0.67米,高度约0.73米,深度约0.69米。室内两侧设有活门打开机械装置,室内正面柜壁有上下两块红色活门隔板,活门隔板主要是起阻挡、绝缘作用。活门隔板可用手抬起,隔板后面有3个静触头,触头盒直径约13厘米。上层的3个静触头均为带电部位,电压为10KV。下层的3个静触头在断路器拉出来后,不带电。事故发生后,在高压变电房进线柜(2AH1)断路器未断开(未停电)的情况下,检修人员使用高压验电器对T2高压配电柜断路器室内红色活门隔板进行验电检测:结果显示为不带电;对断路器室内壁验电检测:结果显示为不带电。(见图2)

图2事故现场T2高压配电柜断路器室内情况图

事故发生后,T2高压配电柜断路器室内遗留龙某庭佩戴的安全帽、龙某庭作业时使用的抹布,柜体边缘留有黑色的电击痕迹。(见图3)

图3事故发生后T2高压配电柜断路器室内情况图

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

五菱汽车动力分公司根据年度工作安排,计划在五一放假期间对柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房进行停电检修。2025年4月28日,五菱汽车动力分公司运行保障科经理潘某明、工段长覃某宇和专职安全员覃某陋制定了《柳东卓通工厂配电设备停电检修作业前安全计划书》[1]

5月1日,覃某宇组织8名维修电工对柳州卓通汽车零部件有限公司10KV配电室进行检修。7时50分许,覃某宇召开班前会,布置工作任务、人员分工及强调作业安全注意事项。8时5分许,根据工作安排,维修电工廖某富、陈某、何某扬、韦某负责对T1、T2、T3变压器进行检修;维修电工徐某、朱某柳负责对T5变压器进行检修;维修电工龙某庭、蒋某萌负责对高压柜断路器进行检修。8时16分许,蒋某萌和龙某庭将T2高压柜断路器摇出来(蒋某萌操作,龙某庭监护),放置于检修小车上,并将检修小车移到检修区域(距离T2高压配电柜约0.5m)。蒋某萌对高压柜出线端进行安全接地,龙某庭对小车上T2断路器进行清洁、检修。8时21分许,蒋某萌突然听到T2高压配电柜内有异响,转头发现龙某庭上半身趴在T2高压配电柜内,没有动静,便大声呼喊“有人触电”。旁边维修电工徐某和朱某柳听到后,立即对10KV进线总柜断电,然后对龙某庭进行心肺复苏抢救。8时22分许,蒋某萌拨打120急救电话和110报警电话。8时37分许,120医护人员赶到现场,对龙某庭进行抢救。9时26分许,龙某庭经医护人员现场抢救无效死亡。

(二)事故应急处置评估情况

事故发生后,覃某宇电话向潘某明报告了事故。9时许,潘某明接到事故报告后,立即赶往现场,同时向总经理肖某峰和柳州五菱汽车工业有限公司安全环保部主管刘某业报告。肖某峰向鱼峰区应急管理局报告了事故。接到事故报告,柳州市应急管理局、公安局和鱼峰区人民政府等相关部门迅速派人赶赴现场,开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当,信息报送准确及时,善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

伤害程度

性别

年龄

户籍

所在地

职业

(工种)

直接经济

损失

龙某庭

死亡

52岁

广西柳州

检修电工

约140万元

四、事故发生的原因

   (一)事故直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查、调查询问,同时邀请3名电气方面的专家进行模拟、示范和技术分析,查明了事故发生的直接原因:

龙某庭在检修10KV高压柜断路器过程中安全意识淡薄,未按规定[2]佩戴、使用防触电的绝缘手套作业,用手打开高压柜内活门挡板,触碰挡板后的带电静触头部位导致其触电死亡。  

(二)事故间接原因

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司主体责任落实不到位,在检修10KV高压柜断路器过程中,未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程,未监督龙某庭严格按规定佩戴、使用绝缘手套作业;未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员未佩戴绝缘手套违规作业的事故隐患。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究的责任人员

龙某庭在检修10KV高压柜断路器过程中安全意识淡薄,未按规定佩戴绝缘手套作业,用手打开高压柜内活门挡板,触碰挡板后带电静触头部位导致其触电死亡,对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的责任单位

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司主体责任落实不到位,在检修10KV高压柜断路器过程中,未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程,未监督龙某庭严格按规定佩戴、使用绝缘手套;未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员未佩戴绝缘手套违规作业的事故隐患,对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的责任人员

肖某峰,柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司总经理,督促检查本单位安全生产工作不到位,未及时消除从业人员未按规定佩戴绝缘手套违规作业的事故隐患,对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

覃某陋,柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司专职安全员,履行安全生产安全检查工作不到位,未及时制止并纠正从业人员未按规定佩戴绝缘手套作业的违规行为,对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

(四)建议由生产经营单位处理的相关人员

潘某明,柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司运行保障科经理,未严格按照公司制定的《安全生产责任制》要求履行安全生产管理职责,未及时制止和纠正从业人员未按规定佩戴绝缘手套违规作业的行为,责成柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司依据公司相关规定对其处理。

蒋某萌,柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司维修班班长,未严格按照公司制定的《安全生产责任制》要求履行安全生产管理职责,未及时制止和纠正从业人员未按规定佩戴绝缘手套违规作业的行为,责成柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司依据公司相关规定对其处理。

六、事故整改和防范措施

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司应认真汲取事故教训,举一反三,严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产规章制度和安全操作规程;加强对从业人员的安全生产教育和培训,并督促从业人员严格执行公司制定各项规章制度;加强作业现场的安全生产管理,严格按照国家标准或者行业标准落实安全保护措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,认真开展作业场所危险因素分析,采取技术和管理措施,及时消除生产安全事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

柳州五菱汽车工业有限公司要落实安全生产主体责任,加强对所属分公司的统一协调管理,督促分公司切实履行安全生产管理责任,杜绝类似事故再次发生。                 

        

      

柳州卓通汽车零部件有限公司高压配电房“5·1”一般触电事故调查                               

                            2025年6月27日


  1. 《作业前安全计划书》:作业任务:柳东卓通工厂配电设备停电检修;作业时间:2025年05月01日;作业地点:柳东卓通;作业人员:9人;作业人员资质:维修电工;工具、设备:万用表、绝缘摇表、起子、套筒、10KV接地线、10KV验电笔、10KV绝缘手套;PPE要求:安全帽、10KV绝缘手套/鞋、棉质工作服;本设备安全装置名称/位置:柳东卓通综合站房高压室2AH1配电柜,1AH1配电柜。各自分工描述:1、开展班前会,确定工作内容及分工,现场工作环境。2、计划8:00-12:00检修车身焊接配电(T1T2T3)平台、热气胀配电(T11)平台、空压机站房(T5)平台;12:00-17:00检修冲压配电(T4)底盘配电(T6T7)平台。3、检修内容:对高压柜断路器、变压器、低压配电柜、10KV电缆检修。4、采取分段检修:10KV进线、未在计划检修内的设备及母线带电。5、8:00-8:30覃某宇、蒋某萌、龙某庭负责停电操作;8:30-11:00廖某富、何某扬、陈某、韦某对车身焊接配电(T1T2T3)平台进行检修;8:30-11:00朱某柳、徐某对空压机站房(T5)配电室进行检修;8:30-11:00覃某宇、蒋某萌、龙某庭对热气胀配电(T11)平台检修;11:00-11:30蒋某萌、龙某庭负责对10KV断路器检修......作业过程:1、配电间断电、验电及送电操作;2、全程专人监护。危害事件及可能导致的伤害:1、电击、电弧伤害;2、粉尘入眼;3、刮伤、碰伤。防范措施及重点注意事项:1、严格执行10KV停送电工作要求操作,创建电气安全工作条件前,全程穿戴PPE;2、操作前,确认开关柜柜门关闭严实;3、戴防护眼镜,口罩、手套;4、分段停电,未经许可,不能擅自进入带电间隔。

2.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司制定的《10KV高压柜断路器检修安全操作规程》:三、岗位劳动防护用品佩戴要求:工作服/长裤、安全帽、10KV绝缘靴和10KV绝缘手套;

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司制定《柳东卓通公司工厂配电设备停电检修作业前安全计划书》:防范措施及重点注意事项:1、严格执行10KV停送电工作要求操作,创建电气安全工作条件前,全程穿戴PPE。PPE要求:安全帽、10KV绝缘手套/鞋、棉质工作服。

柳州五菱汽车工业有限公司动力分公司制定的《安全生产责任制》:维修电工:3.22.5严格执行安全技术作业方案和安全技术交底,不得任意变更、拆除安全保护设施。3.22.9按照电工作业人员及区域“安全人”规定正确穿戴劳保用品。


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