2020年7月4日15时5分左右，在柳州市柳东新区新城智埠大楼4楼安装空调焊管作业过程中，发生一起致一人死亡的触电伤害事故。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，由柳州市应急管理局牵头成立了柳东新区新城智埠大楼1至3层中央空调安装项目“7.4”触电一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市公安局、应急局、总工会为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请柳州市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目施工单位情况

柳州市浩腾制冷设备责任公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为XXX，法定代表人彭某厚，主要经营范围：制冷设备及原件、影音设备、电子产品、家用电器、水暖器材、机械设备、五金交电、日用百货等销售，空调安装及维修服务。

2020年6月9日，柳东新区人力资源和社会保障局与柳州市浩腾制冷设备有限公司签订了《中央空调采购、安装合同（柳东新区新城智埠大楼1层至3层安装中央空调采购LDXQT20-013）》，工程承包范围：空调主机及水系统安装。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点为柳东新区新城智埠大楼4楼走廊，位于柳东新区新柳大道113号。（见图一）

2.事故作业内容为安装工人何某办（死者）、何某景在柳东新区新城智埠大楼4楼走廊吊顶夹层内焊接安装空调的镀锌水管。走廊宽2.02米；吊顶夹层内被管道隔开分为左右两部分：左边（作业点）宽0.55米、高0.789米（最低点为高约0.556米）；吊顶夹层内留有电焊作业的焊钳一把；走廊通道有1台电焊机；何某办爬上吊顶夹层作业，未穿工作服、绝缘鞋，未戴绝缘手套等安全劳动防护用品。（见图二、三）

二、事故发生经过、应急救援及处置

2020年7月4日，柳州市浩腾制冷设备有限公司员工何某办、何某景在柳东新区新城智埠大楼（柳东新区人力资源市场）4楼安装空调排水管。13时30分，两人通过人字梯爬到4楼走廊吊顶夹层内焊接安装空调的镀锌水管。何某景扶着水管，何某办焊接固定水管的支架。支架焊接完成后，何某景下到走廊准备配料，何某办在吊顶夹层内继续焊接水管。

15时左右，何某景在走廊呼喊何某办，未答应。何某景马上断开电源，爬到吊顶夹层上，发现何某办斜靠在墙边，右肩膀搭着电焊机的接地线。何某景于是对何某办进行简单救援，没有反应。何某景立即拨打120急救电话，旁边物业人员拨打110、119报警电话。消防救援人员到达现场后，通过破拆吊顶口救出何某办，后经医护人员现场抢救无效，确认何某办已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生原因和性质

（一）事故直接原因

何某办在柳东新区新城智埠大楼4楼走廊吊顶夹层内（空间狭窄）焊接空调镀锌管作业过程中，未把电焊机的接地线接在安全稳固的接点上，接地线滑落，触碰到何某办，致使其被电击身亡。

  (二)事故间接原因

柳州市浩腾制冷设备有限公司安全生产主体责任不落实，组织何建办在走廊吊顶夹层内焊接作业过程中，未按规定1安排监护人员旁站；未按规定2为何建办配备电焊作业的劳动防护用品；未按规定3对何建办进行安全生产教育和培训，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（三）事故性质

调查认定，柳东新区新城智埠大楼1至3层中央空调安装项目“7.4”触电一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

柳州市浩腾制冷设备有限公司安全生产主体责任不落实，组织何某办在走廊吊顶夹层内电焊作业过程中，未按规定安排监护人员旁站；未按规定为何某办配备电焊作业的劳动防护用品；未按规定对何某办进行安全生产教育和培训，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

彭某厚柳州市浩腾制冷设备有限公司法定代表人，未按规定为何某办配佩电焊作业的劳动防护用品，保证安全生产投入的有效实施；未按规定对何某办进行安全生产教育和培训，告知其作业场所存在的危险因素和防范措施，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

何某办柳州市浩腾制冷设备有限公司电焊工，安全意识淡薄，在柳东新区新城智埠大楼4楼走廊吊顶夹层内焊接作业过程中，未把电焊机的接地线接在安全稳固的接点上，接地线滑落，触碰到何某办，致使其被电击身亡，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施建议

柳州市浩腾制冷设备有限公司要加强用电安全的教育和管理，确保用电设备接地良好方可施工。要进一步完善本单位安全生产风险识别和隐患排查治理制度，加强对制冷设备安装现场的安全管理，加大现场安全生产检查力度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，及时消除各类事故隐患。严格按要求为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按规定佩戴和使用。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

         柳东新区新城智埠大楼1至3层中央空调安装项目

    “7.4”触电一般事故调查组

      2020年9月25日