广西柳州国家粮食储备库

“11.27”物体打击事故调查报告

2017年11月27日10时左右，广西柳州国家粮食储备库发生一起物体打击事故，造成1人受伤。伤者经医治无效于12月12日11时左右死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头组成广西柳州国家粮食储备库11.27物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），市公安局、总工会及柳南区监察局派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，广西柳州国家粮食储备库11.27物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

单位名称：广西柳州国家粮食储备库

单位地址：柳州市柳太路11-1号

法人代表：胡琼辉

注册资本：叁仟伍佰肆拾陆万圆

单位类型：全民所有制

经营范围：农产品、饲料销售，预包装食品、日用百货、建材销售等（详见 营业执照 统一社会信用代码91450200198590033U）

（二）事故发生地点： 广西柳州国家粮食储备库10仓与11仓之间罩棚

（三）事故叉车情况：为广西柳工机械股份有限公司制造的CPCD30内燃平衡重式叉车，车架编号为7120S120017031，额定载重为3000kg，空车重量为5020kg，于2017年8月17日经广西壮族自治区特种设备检验研究院检验合格，有效期至2018年8月17日。

（四）叉车司机情况：黎润添，男，1961年9月11日出生，系广西柳州国家粮库储备库仓储部维修工人。原持有柳州市质量技术监督局颁发的《特种设备作业人员证》，证件编号为450211196109111910，作业项目代号为“叉车司机N2”，该证件有效期已于2016年6月23日届满。

二、事故发生经过及救援情况

2017年11月27日晨，广西柳州国家粮食储备库仓储部班长李庆文，维修工覃志毅、黎润添在10仓与11仓之间的罩棚下拆除粮食输送机轮胎。8时30分左右，李庆文打电话黎润添驾驶3吨叉车将粮食输送机（长约18米）抬升，方便拆轮。黎润添驾驶3吨叉车以与输送机车轴成45度的角度插入轴下，并将输送机提升5厘米左右。黎润添拉起叉车手刹并熄火后下车与覃志毅拆除输送机东面轮胎，李庆文独自拆除西面轮胎。东面轮胎拆除完后，输送机突然失稳向西倾覆，将正背对着输送机接听手机的李庆文击中，其颈部被夹在输送机和11仓的台阶之间。

事故发生后，覃志毅和黎润添立即开展救援，但输送机质量较大，人力无法搬动。黎润添即驾驶叉车将输送机抬升，将李庆文救出，覃志毅拨打120急救中心电话救援。急救车辆约十分钟后到达现场，救护人员现场对李庆文进行了急救，并将其送往柳州市工人医院西院救治。2017年12月12日11时04分，李庆文经医治无效死亡，死因为呼吸心跳骤停，颈部脊髓损伤，颈椎骨折。

三、事故类别：物体打击

四、事故直接原因

司机黎润添在驾驶叉车提升输送机时只有单边车叉承受荷载重量，且违反《叉车安全操作规程》，未对输送机采取加固措施，以致输送机在拆除轮胎过程中失稳倾覆。

李庆文安全意识淡薄，在提升作业过程中背对输送机接听手机，以致在输送机发生倾覆时未能及时避险。

五、事故间接原因

广西柳州国家粮食储备库未定期组织开展安全检查及隐患排查治理，未及时发现并消除违章操作等隐患。

广西柳州国家粮食储备库仓储部违反《场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001—2017）的要求，明知黎润添《特种设备作业人员证》已过期，仍然决定继续让其驾驶叉车，留下安全隐患。

六、事故责任认定以及对事故责任者处理建议

（一）广西柳州国家粮食储备库未定期组织开展安全检查及隐患排查治理，未及时发现并消除违章操作等隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对广西柳州国家粮食储备库给予行政处罚。

（二）广西柳州国家粮食储备库主任胡琼辉，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除违章操作、未持证操作的事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）广西柳州国家粮食储备库仓储部经理张晓培、劳可庆明知黎润添《特种设备作业人员证》已过期，仍然决定继续让其驾驶叉车，对事故的发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。张晓培、劳可庆是否涉嫌重大事故责任罪，由公安机关侦查。

（四）司机黎润添在《特种设备作业人员证》已过期的情况下驾驶叉车，在提升输送机时只有单边车叉承受荷载重量，且违反《叉车安全操作规程》，未对输送机采取加固措施 ，以致输送机在拆除轮胎过程中失稳倾覆，对事故的发生负责直接责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（五）李庆文指挥未持有《特种设备作业人员证》的黎润添驾驶叉车协助其拆除输送机轮胎，且安全意识淡薄，在作业过程中接听手机，以致在输送机发生倾覆时未能及时避险，对事故的发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，故不追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1. 广西柳州国家粮食储备库应对所有特种作业人员持证情况进行一次全面检查，坚决杜绝无证上岗。

2. 广西柳州国家粮食储备库应加强作业现场的管理，坚决杜绝违法违规行为。

3. 广西柳州国家粮食储备库应制定完善隐患排查治理制度，坚决有效消除各类隐患。

4. 广西柳州国家粮食储备库工会应完善安全生产有关监督管理制度。