2017年8月15日，中国机械工业第四设计院有限公司总承包的上汽通用五菱股份有限公司东总C线乘用化改造项目工地发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57 号)的有关规定，由市安全监管局牵头成立了上汽通用五菱汽车股份有限公司东总C线乘用化改造项目“8.15”高处坠落一般事故调查组。调查组成员由市监察局、公安局、安全监管局、交通局、总工会等相关部门组成，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）上汽通用五菱汽车股份有限公司东总C线输送系统改造项目概况。

1.项目总体概况。项目为汽车自动生产线设备的购置、安装及调试。主要包括：东总C线门线、内饰线、底盘线、发动机线、轮胎线、最终线的改造及新建。东总C线输送改造调试的主要内容包括：BDC区域电控及机运的转接；内饰线单线调试；底盘线单线调试；最终线单线调试；门线单线调试；发动机线单线调试；轮胎线单线调试；各个转接区域调试；及整个输送系统联合机运调试。

2.最终线概况。事发的最终线分上下两层，第二层为钢结构平台，距离地面高约4米，平台边缘护栏高1.2米。入口处设升降机（尚未安装），升降机基坑宽2.2米，深2.5米。基坑四周只有靠北面有维护，其它三面无维护。现场设置了通往二层的安全通道。

（二）相关单位及工程组织实施情况

1.项目发包单位：上汽通用五菱汽车股份有限公司

类    型：股份有限公司

单位地址：广西柳州市柳南区河西路18号

法定代表人：陈虹

注册资本：壹拾陆亿陆仟捌佰零柒万陆仟陆佰陆拾柒元整

营业期限：长期

经营范围：研究、开发、生产汽车，生产、加工各类汽车零部件（具体见营业执照）。

2.项目总包单位：机械工业第四设计研究院有限公司

类    型：有限责任公司

单位地址：洛阳市涧西区西苑路13号

法定代表人：丁跃达

注册资本：肆亿圆整

营业期限：长期

经营范围：机械、民用建筑甲级设计；电气自动化设备制造、安装（具体见营业执照）。

2017年6月1日，上汽通用五菱汽车股份有限公司与机械工业第四设计研究院有限公司签订《东总C线机运系统改造采购合同》,负责东总C线机运系统合同产品的安装和调试工作。

3.项目分包单位：太原市明珠伟业建筑有限公司

类     型：一人有限责任公司

    单位地址：太原市小店区平阳路八一街10号南楼1单元6层12号

    法定代表人：李明珠

注册资本：伍拾万圆整

经营期限：2007年04月19日至2027年04月18日

经营范围：电子自动化设备的销售与安装；房屋建筑工程施工（具体见营业执照）。

2017年6月16日，机械工业第四设计研究院有限公司与太原市明珠伟业建筑有限公司签订《上汽通用五菱汽车有限公司东总C线输送系统改造项目外线安装工程分包合同》。太原市明珠伟业建筑有限公司按照机械工业第四设计研究院提供的设计施工图纸承担分包内容中所要求的设备以及上汽通用五菱汽车股份有限公司与机械工业第四设计研究院有限公司签订的《技术协议》有关条款所规定的设备间连锁内容的制作、保管、安装；指定外购件的现场装卸和定位安装（电控柜、操作站、接线盒、电线电缆及其管路、电缆桥架、传感器及其支架等）。 

二、事故发生经过及救援情况

2017年8月15日7时30分左右，太原市明珠伟业建筑有限公司现场负责人鲁许安排席树磊（太原明珠伟业建筑有限公司工人）继续完成改造项目最终线二层钢结构平台上的电磁阀接线工作。约9时左右，席树磊与黄立文携带便携式金属梯至最终线入口南面约5米位置，黄文立扶住金属梯进行保护，席树磊由金属梯爬上二层平台，后席树磊又由该金属梯爬下，撤回金属梯，返回仓库取安全带。约9时30分左右，席树磊佩戴好安全带回到最终线入口基坑处，通过此处宋新通与周书杰（二人均为太原市明珠伟业建筑有限公司工人）为安装平台下方螺丝而设置的金属梯（展开后最大高度2.5米，金属梯顶端距离二层钢结构平台1.5米）爬上并翻过1.2米护栏登上二层平台。

约10时10分左右，席树磊欲原路返回地面，返回时不慎坠落，坠落至地面时安全帽脱落，接着从地面滚落入高约2.5米的升降机基坑。

事故发生后，现场工人立即组织人员将伤者送到柳州市工人医院西院,并按要求向公司和安全监管部门报告。8月16日16时左右，席树磊经医护人员救治无效确认死亡。

    三、事故类别：高处坠落。

四、事故直接原因

经调查，席树磊在登高作业过程中违反《便携式金属梯安全要求》（GB12142-2007）的规定，使用展开后最大高度为2.5米的便携式金属梯攀爬距地面高4米，设有1.2米护栏的平台，中间存在1.5米高度差，导致其在翻越护栏，下落至金属梯过程中无任何可抓扶支撑设施，重心易失去平衡，导致坠落。

五、事故间接原因

1.安全生产管理机制不健全。太原市明珠伟业建筑有限公司未按照规定以及其与机械工业第四设计研究院有限公司与签订的《上汽通用五菱汽车有限公司东总C线输送系统改造项目外线安装工程分包合同》的有关条款设立人员齐备的项目经理部，只安排了鲁许作为项目的技术负责人，宋正龙作为项目的安全负责人，项目经理部机构不健全，未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员。事发当天席树磊第一次登上最终线二层钢结构平台时使用的为同类型便携式金属梯，此类违规操作行为未被及时制止和纠正。

2.安全生产教育和培训不到位。太原市明珠伟业建筑有限公司对从业人员（含席树磊）的岗前培训、三级安全教育均是在一天内完成，且无任何考核记录，无法确保从业人员达到岗位必备的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。从业人员安全意识淡薄，违反操作规程作业。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）太原市明珠伟业建筑有限公司

太原市明珠伟业建筑有限公司未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对该公司给予行政处罚。

（二）李明珠，太原市明珠伟业建筑有限公司负责人，其督促本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）白永立，机械工业第四设计研究院有限公司上汽通用五菱汽车股份有限公司东总C线乘用化改造项目部经理，对太原市明珠伟业建筑有限公司未按规定和约定设立项目部的行为失察，未按规定及时督促其整改。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）席树磊，太原市明珠伟业建筑有限公司上汽通用五菱汽车有限公司东总C线输送系统改造项目的从业人员，安全意识淡薄，在登高作业过程中违反安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

（五）其他处理

机械工业第四设计研究院有限公司，在项目改造过程中未能协调管理到位，责成其作出深刻检查。

八、事故防范和整改措施

（一）太原市明珠伟业建筑有限公司应设立健全项目管理机构，加强对施工现场的监督管理，落实安全生产隐患排查整改，及时发现施工现场违反操作规程的违法行为，督促施工人员严格安全生产规章制度和安全操作规程，确保生产安全。

（二）机械工业第四设计研究院有限公司要加强对分包商安全管理机构建立情况的审核，做好安全生产工作的统一协调和管理，督促分包单位履行法定和约定的安全生产义务。

上汽通用五菱汽车股份有限公司

东总C线乘用化改造项目“8.15”

高处坠落一般事故调查组