2020年12月22日10时52分左右，在柳东新区保税物流中心3#仓库发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约108万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市应急局和柳东新区应急局、住建局派员，同时邀请市监察委派员参加的柳州市柳东新区保税物流中心“12·22”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.柳州柳东安泰物业服务有限公司，为其他有限责任公司，统一社会信用代码为914502007759673721，法定代表人欧阳学文，经营范围为许可项目：餐饮服务；食品经营；烟草制品零售。一般项目：物业管理；农副产品销售；新鲜水果零售；汽车租赁等。

2020年6月10日，柳东新区保税物流中心（B型）项目- 3#保税仓库竣工，经广西柳州市东城投资开发集团有限公司验收合格并接收。2020年7月1日柳州市东城资产经营有限公司与柳州柳东安泰物业服务有限公司签订《柳州保税物流中心项目物业管理服务合同》，合同约定物业管理服务项目及服务标准包含前期介入、安全服务、维修服务、环境服务、客户服务、风险管理、返修管理、项目物业管理服务人员配置等12项内容；物业管理服务期限为1年，从项目交付起计算，自2020年7月1日至2021年6月30日。

2.福建省闽楚建设工程有限公司，为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码为91350521772910346L，法定代表人王伙文，经营范围为施工总承包房屋建筑工程壹级，市政公用工程施工，钢结构工程施工，地基与基础工程施工，消防设施工程施工等。持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D135042987和D335022571）和《安全生产许可证》（编号：闽JZ安许证字〔2005〕000868）。

2020年12月18日，柳州柳东安泰物业服务有限公司（以下简称安泰物业）秩序主管余某就“学习消防设备系统、性能，值班室注意事项及简单操作控制，以及清除故障报警”等相关事宜与福建省闽楚建设工程有限公司（以下简称闽楚公司）项目经理王某忠沟通后，闽楚公司项目经理王某忠同意选派技术人员对安泰物业进行培训和调试消防设备。12月22日，闽楚公司安排技术人员张某强、秦某林到保税物流中心消控室对安泰物业相关人员进行消防设备性能和系统操作培训，查看并调试保税物流中心消防设施。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点在柳东新区保税物流中心3#仓库西北角二楼排烟机房的位置，项目位于柳东新区东外环快速路以北，湘桂铁路以南，保税大道以东的地块。

2.事故作业内容为技术人员秦某林（死者）在保税物流中心3#仓库内操作排烟防火阀。秦某林进入保税物流中心3#仓库后，先在西北角排烟机房门口调试了第一个排烟防火阀，然后进入排烟机房内，借助木梯攀登至风管上方，调试第二个排烟防火阀；在风管上方手动操作排烟防火阀执行机构过程中，不慎失稳坠落至地面。

3.现场勘验：风管顶部距地面高10.25米；排烟机房内，地面距墙壁顶端高4.03米；木梯高2.97米；木梯上部与墙壁顶端相距1.16米；排烟防火阀距墙壁顶端1.14米。

4.保税物流中心3#仓库使用排烟防火阀型号为PFHF WSDc－K-2000×800，由长沙市雨花区永辉消防暖通设备厂生产，温感器公称动作温度为280℃，额定工作电压DC24V，额定工作电流≤0.7A。

5.保税物流中心3#仓库视频监控显示：事故发生前，秦某林（死者）未穿戴安全帽、安全带进入库房作业，温某生（安泰物业电工）全程佩戴安全帽协助其作业。

二、事故发生经过、应急救援及处置

2020年12月22日9时左右，闽楚公司技术人员张某强、秦某林到达保税物流中心后，张某强负责在水泵房给闸阀涂抹黄油，秦某林负责在消控室对安泰物业秩序员和电工进行消防设备性能和系统操作培训。

10时20分左右，培训结束，秦某林与温春生一起进入保税物流中心3#仓库查看并调试消防设备。10时45分左右，秦某林在保税物流中心3#仓库西北角二楼排烟机房门口调试了第一个排烟防火阀。10时50分左右，秦某林在排烟机房内，借助木梯登上风管上方，手动操作排烟防火阀执行机构。10时52分左右，秦某林在操作排烟防火阀过程中，不慎失稳从作业面坠落至地面。

事故发生后，温某生立即向安泰物业项目主管崔某雯报告，并拨打110、120急救电话等待救援。11时25分左右，120医护人员赶到事故现场，经医护人员现场抢救确认秦某林已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

秦某林安全意识淡薄，在风管上方（距离地面高10.25米）手动操作排烟防火阀时，违反福建省闽楚建设工程有限公司制定的《高处作业安全操作规程》¹，未按规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，导致其失稳后未得到保护而坠落至地面。

（二）间接原因

1.福建省闽楚建设工程有限公司未严格落实公司制定的《企业安全生产责任制规章制度和操作规程》²，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未教育和督促秦某林严格落实公司制定的《高处作业安全操作规程》，未及时发现并消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患。

2.柳州柳东安泰物业服务有限公司未严格落实公司制定的《危险作业安全管理办法（试行）》³，在福建省闽楚建设工程有限公司员工秦某林进入保税物流中心3#仓库从事高处作业前，未严格落实危险作业识别、审批和实施等规章制度，未及时消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳东新区保税物流中心“12·22”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

福建省闽楚建设工程有限公司未严格落实公司制定的《企业安全生产责任制规章制度和操作规程》，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未教育和督促秦某林严格落实公司制定的《高处作业安全操作规程》，未及时消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

柳州柳东安泰物业服务有限公司未严格落实公司制定的《危险作业安全管理办法（试行）》，在福建省闽楚建设工程有限公司员工秦某林进入保税物流中心3#仓库从事高处作业前，未严格落实危险作业识别、审批和实施等规章制度，未及时消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

王某忠（福建省闽楚建设工程有限公司项目经理）安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未及时消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

崔某雯（柳州柳东安泰物业服务有限公司项目主管）未严格落实公司制定的《危险作业安全管理办法（试行）》，未履行危险作业审批手续，未及时消除秦某林高处作业未按规定佩戴安全帽、安全带的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

秦某林（福建省闽楚建设工程有限公司技术人员）安全意识淡薄，在保税物流中心3#仓库风管上方高处作业时，违反公司制定的《高处作业安全操作规程》，未按规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，不慎失稳坠落至地面，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范措施及建议

（一）福建省闽楚建设工程有限公司要认真吸取此次事故教训，加大从业人员安全生产教育和培训力度，严格按规定学时、内容组织安全生产教育和培训，安排经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；督促和教育从业人员严格执行高处作业相关安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和防范意识，确保生产安全。

（二）柳州柳东安泰物业服务有限公司要加强物业安全服务和风险管理，严格执行公司制定的《危险作业安全管理办法（试行）》，落实危险作业识别、审批、实施等环节的安全管控措施；加大作业现场安全检查和隐患排查力度，及时发现安全生产事故隐患，并督促作业单位落实整改，确保生产安全。

柳州市柳东新区保税物流中心“12·22”

高处坠落一般事故调查组

2021年3月9日

1^福建省闽楚建设工程有限公司柳州市柳东新区保税物流中心（B型）项目经理部制定的《高处作业安全操作规程》3、在高处维护保养作业时，若无牢靠立足点或无栏杆时，工作人员应挂安全带、高挂低用。戴安全帽。穿紧口工作服，防滑鞋，传递工具零件等物品时不得上下抛掷。

2^福建省闽楚建设工程有限公司《企业安全生产责任制规章制度和操作规程》（三）安全教育培训制度1.培训的对象、时间和内容（2）公司新进场的工人，必须接受公司项目和班组的三级安全培训教育，经考核合格后方能上岗。（十六）班级岗位达标制度3.班组安全教育要求（3）按规定考试85分为及格，不及格者要复学复考，经考核合格后方可上岗独立工作或操作，教育内容、考试分数要记入“班组安全教育台账”；8.班组安全生产（2）工作前必须按规定穿戴好劳动防护用品，杜绝工作中的违章行为；（7）员工必须通过专项的安全教育培训，对危险因素和控制措施要熟知、掌握，并有能力胜任，才能进入危险区域工作。

3^柳州柳东安泰物业服务有限公司《危险作业安全管理办法（试行）》（GZ/AT14.01.17-2019）5制度内容5.1危险作业识别5.1.2对危险作业的识别应充分考虑（不限于）以下几方面的作业和服务活动，并涵盖客户和分包商的行为或服务：（1）高处作业（在距离坠落基准面二米及以上的临边作业、在轻质量雨棚顶面上的作业，在高处有固定操作室的除外）；5.2危险作业审批5.2.1所有危险作业必须经过审批，且满足以下要求：（1）凡在公司物管项目范围内进行危险作业，现场作业人员必须提前向物业项目物管中心（属地管理部门）中控室汇报，并得到中控室确认后方可继续开展，作业结束后再次向中控室汇报，说明作业已经结束；（2）在公司项目范围内进行危险作业，作业开展之前，作业申请人（作业负责人）应提出申请，填写附件1：《危险作业审批表》，并由审批人（属地管理人员）审批后，方可开展作业。