2020年11月28日15时30分左右，在柳州钢铁股份有限公司烧结厂原料A区1号料场，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工信局和市应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州钢铁股份有限公司烧结厂“11.28”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.发包单位情况

柳州钢铁股份有限公司为其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX,法定代表人：陈某升，住所：广西柳州市北雀路117号；主要经营范围：烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售等。

2.承包单位情况

湖南天人安装建设有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为XXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人：崔某红，住所：长沙市雨花区香樟路819号万坤图商业广场第1幢16层1-1608号；主要经营范围：机电工程、石油化工、冶金工程、电力工程、建筑工程、市政公用工程的施工总承包；钢结构工程、环保工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、建筑机电工程、城市及道路照明工程、防水防腐保温工程、电子智能化工程、地基基础工程、特种工程的专业承包等。

2020年11月23日，柳州钢铁股份有限公司（发包人）与湖南天人安装建设有限公司（承包人）签订《烧结厂原料A区1#堆取料机悬臂梁前臂架更换施工合同》。工程承包范围：发包人将【烧结厂原料A区1#堆取料机悬臂梁前臂架更换】工程项目发包给承包人施工。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点位于柳州钢铁股份有限公司烧结厂原料车间A区1号料场，湖南天人安装建设有限公司组织从业人员更换1#堆取料机悬臂梁前臂架。

2.事故发生前，1#堆取料机尾部重锤由两根支撑杆支撑，悬臂梁前端的斗轮头着地。在悬臂梁中间位置下方，搭设了操作平台，高2.5米，用于连接悬臂梁螺杆、焊接悬臂梁拉筋的操作等。

3.事故发生后，1#堆取料机尾部重锤的两根支撑杆已移开，尾部重锤处于最低位状态，悬臂梁上扬，搭设的操作平台坍塌，固定配重块的手动葫芦铁链处于松开状态。

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2020年11月28日13时左右，湖南天人安装建设有限公司组织从业人员到柳州钢铁股份有限公司烧结厂原料A区更换1#堆取料机悬臂梁作业。现场负责人郑某飞安排曾某维（焊工）和蓝某义一组、欧某强（焊工）和罗某扬（死者）一组，四人（均未系安全带）站在操作平台上（距离地面高2.5米）焊接悬臂梁拉筋、拆除悬臂梁中部用于平衡重量的配重块（重约18吨）。沈某（焊工）、钟某将（焊工）和黄某三人拆除堆取料机尾部重锤支撑杆。

15时20分左右，曾某维和欧某强已焊接好悬臂梁拉筋。蓝某义和罗某扬松开手动葫芦的铁链，使配重块失去保护悬臂梁上扬的拉力。

15时30分左右，沈某、钟某将和黄某刚拆除取料机尾部重锤的支撑杆，尾部重锤突然下降，悬臂梁上扬（如跷跷板原理），同时造成在悬臂梁下方的操作平台坍塌，蓝某义、欧某强滑落至地面（未受伤）。曾某维和罗某扬抓住悬臂梁结构角钢，随着悬臂梁上升。曾某维在悬臂梁上升过程中及时松手，掉落到地面(未受伤)。罗某扬随着悬臂梁上升至悬臂梁停住位置（抓握点距离地面约8米）。罗某扬抓握悬臂梁上的角钢停留约1分钟后，因体力不支坠落至地面轨道上。

事故发生后，郑某飞拨打120急救电话，沈某电话向项目安全员林某棋和项目经理曾某科报告。15时50分左右，120医护人员到达现场，罗某扬经医护人员抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

湖南天人安装建设有限公司现场负责人郑某飞在1#堆取料机未安装悬臂梁斗轮体漏斗、皮带滚筒等部分设施设备和未确认悬臂梁已失去配重块保护的情况下，安排从业人员拆除1#堆取料机尾部重锤的支撑杆，因拆除支撑杆后的1#堆取料机尾部重锤端的力矩大于悬臂梁端的力矩，造成尾部重锤下降，悬臂梁上扬。

湖南天人安装建设有限公司普工罗某扬，安全意识淡薄，在操作平台上（距离地面高2.5米）作业未按规定¹佩戴安全带。

  (二)事故间接原因

湖南天人安装建设有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格按照《烧结厂原料A区1#堆取料机悬臂梁前臂架更换工程施工组织方案》的规定²安装1#堆取料机悬臂梁前臂架；未按规定³对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除罗某扬高空作业未按规定佩戴安全带的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州钢铁股份有限公司烧结厂“11.28”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

湖南天人安装建设有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格按照操作规程安装1#堆取料机悬臂梁前臂架；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除罗某扬高空作业未按规定佩戴安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

曾某科湖南天人安装建设有限公司柳州钢铁股份有限公司烧结厂设备检修项目经理，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除从业人员未按操作规程安装堆取料机悬臂梁前臂架和高处作业未按规定佩戴安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

郑某飞湖南天人安装建设有限公司柳州钢铁股份有限公司烧结厂设备检修项目现场负责人，在1#堆取料机未安装悬臂梁斗轮体漏斗、皮带滚筒等部分设施设备和未确认悬臂梁已失去配重块保护的情况下，安排从业人员拆除1#堆取料机尾部重锤的支撑杆，因拆除支撑杆后的1#堆取料机尾部重锤端的力矩大于悬臂梁端的力矩，造成尾部重锤下降，悬臂梁上扬，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等相关法律、法规规定，建议由柳州市公安机关立案侦查。

   罗某扬湖南天人安装建设有限公司从业人员，安全意识淡薄，高处作业未按规定佩戴安全带，致使其随1#堆取料机悬臂梁上升至半空中，后因体力不支坠落至地面，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

   六、事故防范措施建议

湖南天人安装建设有限公司要严格落实安全生产主体责任，完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，加大现场安全生产检查力度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。监督、教育从业人员按规定佩戴和使用劳动防护用品。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

                  柳州钢铁股份有限公司烧结厂

                  “11.28”高处坠落一般事故调查组                        

                 2021年2月20日              

1^湖南天人安装建设有限公司制定的《烧结厂原料A区1#堆取料机悬臂梁前臂架更换工程施工组织方案》：4.3施工注意事项：2、高空施工时要系好安全带，有检修平台。第五章 质量及安全控制措施：7、高空作业人必须穿带好安全带等劳保用品。

2^.湖南天人安装建设有限公司制定的《烧结厂原料A区1#堆取料机悬臂梁前臂架更换工程施工组织方案》：第四章 施      

工内容（三）、1#堆取料机前端大臂安装施工方案 （6）确定设备安装完成后再把原固定点拆除。

3^. 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2