2025年4月28日23时40分许，在柳州市柳北区柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市工业和信息化局、市公安局、市总工会和柳北区人民政府派员组成的柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间“4·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院、市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告。

调查认定，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间“4·28”一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违规清理皮带卫生而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.柳州钢铁股份有限公司。为其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码为914502007151XXXXXX，法定代表人卢某某，住所为柳州市北雀路117号。主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢生产及其产品、副产品的销售；炼焦生产及其产品、副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）。

自2015年以来，柳州钢铁股份有限公司与柳州兴远劳务有限公司就劳务服务项目达成协议，实行承包合同书每年一签。2025年1月1日，柳州钢铁股份有限公司与柳州兴远劳务有限公司签订《炼铁总厂劳务服务项目承包合同书》（合同编号：2025-012（A）），柳州钢铁股份有限公司同意将炼铁总厂劳务服务项目承包给柳州兴远劳务有限公司，项目具体内容：①负责中和料场、原料A、B区料场、球团料场上料皮带及料仓、送料皮带、排料皮带、翻车机下料矿槽格筛等格筛积料及大块料的清理、振筛及皮带机岗位操作、点检、维护、岗位卫生清理及配合皮带更换等工作、污水处理系统岗位操作及岗位卫生清理等工作；②负责2#、3#、4#、5#高炉上料区域范围内工业积灰、散落料、油脂、垃圾等现场卫生清理；③负责农用车驾驶运输车间设备、材料及车间安排的相关工作；④翻车机卸料工作区域及工作内容和要求。合同承包期为2025年1月1日起至2025年12月31日止。

2.柳州兴远劳务有限公司。为有限责任公司，统一社会信用代码为914502057597XXXXXX，法定代表人韦某某，住所为柳州市北雀路7号柳钢集团公司职工培训中心北区，经营范围为劳务派遣业务（国家有专项规定的除外）、家政服务、搬运、装卸服务，废钢铁焊割加工服务，汽车代驾服务，汽车维修服务、建筑劳务、起重吊装服务，房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司持有《劳务派遣经营许可证》（编号：4502000034）,许可经营事项为经营劳务派遣业务，证件有效期为2022年9月16日至2025年9月15日。

2024年8月23日，柳州兴远劳务有限公司与柳州助邦劳务有限公司签订《兴远公司皮带清理、翻车机卸料配合项目承包合同》（合同号:XY-2024-001（A）），项目内容为料场皮带操作及卫生清理工作和翻车机卸料工作，项目地点为柳钢炼铁总厂，合同承包期为2024年8月26日至2024年12月31日止。2025年1月1日双方签订《补充协议书1》（编号:XY-2024-001（A）补1），将原合同部分内容变更：承包期从2025年1月1日至2025年12月31日止。

3.柳州助邦劳务有限公司。为有限责任公司，统一社会信用代码为914502056750XXXXXX，法定代表人周某某，住所为柳州市胜利路3号长业天江城2栋4-1号，经营范围为劳务派遣、家政服务、商务咨询服务（除期货、金融、证券、保险等国家有专项规定以外）；装卸、搬运服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司持有《劳务派遣经营许可证》（编号：4502000411）,许可经营事项为经营劳务派遣业务，证件有效期为2023年11月16日至2026年11月15日。

2025年3月1日，柳州助邦劳务有限公司与陈某某（死者）签订《劳动合同书》,陈某某工作岗位为清理工，工作地点为柳钢炼铁总厂，工作任务是从事皮带操作及卫生清理、翻车机卸料配合工作，合同期限为自2025年3月1日起至2025年12月31日止。

（二）涉事设备有关情况

柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间在岗人数约207人（本厂职工149人，柳州兴远劳务有限公司45人，柳州助邦劳务有限公司13人），车间下设甲班、乙班、丙班、丁班、翻车机班和综合班等班组。中和车间主要为烧结机提供中和矿料，以满足高炉生产需求，同时还承担各种原料的翻卸和转运工作。车间主要设备有翻车机、堆料机、取料机、堆取料机、配料生产线和运输皮带机。其中106#、107#、108#、109#运输皮带机是3#烧结机预配料的上料皮带，主要为烧结机输送铁矿石原料。

涉事设备为中和车间109#运输皮带机（以下简称109皮带），109皮带总长约330米，皮带机头到机尾长约145米，主要由输送带、电机、减速机、头部主动辊、重锤辊、长辊、短辊、下托辊、尾部辊、分料小车等部分组成。皮带机头和机尾部分采用防护盖板封闭，设有急停开关装置和辅料急停装置，皮带两侧设有急停拉绳。109皮带由中和车间主控室控制运行，运行方式主要是通过电机带动减速机驱动头部主动辊，通过分料小车将运输带上的物料放进指定料仓。109皮带设有109#矿槽岗位操作室，岗位工在室内通过视频监控皮带运行，若发现异常情况可通过对讲机通知主控室停机，也可以通过皮带上的急停开关装置、急停拉绳停下皮带。（见图1、图2）

图1  炼铁总厂中和车间109皮带外景俯视图

图2  炼铁总厂中和车间109皮带示意图

（三）事故现场勘验情况

事故发生点位于炼铁总厂中和车间109皮带机尾密封罩内皮带下方。机尾密封罩呈梯形箱式结构，尾部低、头部高，长约6米，宽约2.2米，密封罩的部分防护盖板已打开，密封罩内可见输送带、机尾大辊和两个下托辊，尾部第一个下托辊一端已脱落，第一个下托辊距地面约1.2米，第二个下托辊距地面约1.6米。密封罩内皮带下方有物料积尘，现场遗留有一把料扒、一把铁锹、一顶安全帽、一双手套和一个防尘口罩。料扒长约1.96米，中部已弯曲变形。（见图3）

图3  炼铁总厂中和车间109皮带机尾情况及事故示意图

（四）事故相关单位安全管理情况

柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂成立有安全委员会，制定有《炼铁总厂安全生产责任制》、《相关方管理办法》、《通用安全管理规定》、《烧结厂安全技术操作规程》、《危险源管理细则》、《安全培训管理制度》、《安全检查及事故隐患管理细则》等安全管理制度，规定相关方人员按照炼铁总厂员工的要求进行日常安全管理。炼铁总厂对陈某某进行了厂级、车间级和班组级三级安全教育和日常安全教育培训，教育培训内容包含安全生产规章制度、主要危害因素、事故应急预案及防范措施等内容。公司各级开展了安全生产检查和隐患排查，隐患问题组织了整改，对检查中发现的柳州助邦劳务有限公司作业人员的违规违纪行为进行了考核。

柳州兴远劳务有限公司制定有《柳州兴远劳务有限公司安全生产责任制》，在炼铁总厂劳务服务项目中公司委派覃某、曾某某、肖某等5人负责项目现场协调管理，安排3名作业人员担任班组长配合炼铁总厂参与生产管理。公司在合同明确了委托柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂对其作业人员进行安全生产教育培训和技术交底。公司项目管理人员开展了安全生产检查和隐患排查，隐患问题落实了整改。

柳州助邦劳务有限公司制定有《安全生产责任管理制度》，委派郑某某、蒙某某负责炼铁总厂皮带清理和翻车机卸料配合项目的现场协调管理，公司对陈某某进行了三级安全教育和日常安全教育培训，配合炼铁总厂参与了日常安全生产检查和隐患排查。但柳州助邦劳务有限公司未能严格落实《柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂相关方管理办法》和《兴远公司皮带清理、翻车机卸料配合项目承包合同》约定的劳务承包项目责任[1]。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年4月28日16时至24时，炼铁总厂中和车间109皮带是由中和车间丙班负责运行，丙班班长谭某某在车间主控室，岗位工甘某某在109矿槽岗位操作室控制上料，因陈某某刚到车间不具备独立矿槽岗位操作能力，所以陈某某跟随丙班上料组组长梁某学习。因物料在皮带输送过程中会掉落在周围，每班交接前需人力清理皮带卫生，即将掉落的物料清扫一起，再用铁锹将物料铲到输送带上。22时30分许，丙班上料组组长梁某安排陈某某到109皮带协助甘某某清理皮带卫生，23时10分许，陈某某告诉甘某某，他先去清理皮带旁廊道卫生。23时40分，甘某某用对讲机向班长谭某某申请停机，谭某某在主控室操控109皮带停止运行。停机后，甘某某填写完交接班登记本，准备去清理皮带卫生，发现皮带机头和廊道卫生已清理完成，在廊道没有看见陈某某，甘某某就走向机尾。在机尾防护罩处甘某某发现两块防护盖板已被打开，陈某某随料扒一起被卷入防护罩内下托辊和皮带之间。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，甘某某立即打电话向班长谭某某、组长梁某报告事故情况。23时45分许，梁某、谭某某先后赶到现场，梁某呼喊陈某某名字无反应，发现陈某某没有意识。谭某某、梁某、甘某某三人打算一起拆下下托辊救出陈某某但未成功，随后谭某某打电话让岗位工李某某到现场帮忙，李某某到达现场后，几人配合拆除防护盖板和下托辊将陈某某救出，陈某某被救出后被抬到地面，现场几人轮流为其做心肺复苏。23时52分，谭某某拨打了120急救电话。29日0时10分许，120医护人员到达现场开展处置，将陈某某送往广西柳钢医疗有限公司医院抢救，3时06分，陈某某经抢救无效死亡。

28日23时52分，谭某某拨打电话先后向车间主任孙某某、副主任冯某某、公司生产调度值班室报告事故情况。孙某某电话向炼铁总厂党委书记吴某某报告事故情况，生产调度值班室向公司领导和安全环保部报告事故情况。接到报告后，炼铁总厂启动应急预案，柳州钢铁股份有限公司、炼铁总厂、中和车间各级领导赶赴现场处置。29日0时许，中和车间安全联络员吴某向柳州助邦劳务有限公司现场管理人员蒙某某通报事故情况，蒙某某向公司总经理沈某、现场管理人员郑某某报告事故情况，沈某安排蒙某某赶赴医院处理善后，安排郑某某赴事故现场配合处置。

柳州钢铁股份有限公司、柳州助邦劳务有限公司先后向柳北区应急管理局报告了事故。接到事故报告，市应急管理局、市公安局和柳北区人民政府等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

陈某某安全意识淡薄，在清理皮带卫生时违规[2]作业，独自进入未停机的109皮带机尾密封罩内，使用料扒清理积尘时，随料扒一起卷入下托辊和皮带之间，导致其脊髓损伤而死亡。

（二）事故间接原因

柳州助邦劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格履行承包方安全管理责任，未按规定[3]督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定[4]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患。

（三）事故性质

调查组通过对事故现场进行勘验，对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析，认定柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间“4·28”一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违规清理皮带卫生而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究的责任人员

陈某某，柳州助邦劳务有限公司清理工，安全意识淡薄，在清理皮带卫生时违规作业，独自进入未停机的109皮带机尾密封罩内，使用料扒清理积尘，随料扒一起卷入下托辊和皮带之间导致死亡，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

柳州助邦劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格履行承包方安全管理责任，未按规定督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员

1.沈某，柳州助邦劳务有限公司负责人兼总经理，对公司安全工作负责，督促、检查安全生产工作不到位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未采取有效措施及时发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.吴某某，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂生产技术室（安全管理室）安全兼环保主任工程师，负责炼铁总厂安全生产监督管理，归口负责相关方管理。未严格履行《柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂相关方管理办法》和《炼铁总厂安全生产责任制》安全兼环保主任工程师职责，未有效监督柳州助邦劳务有限公司履行承包方安全管理责任，未及时制止和纠正陈某某违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（四）建议由生产经营单位给予处理的相关人员

1.孙某某，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间主任，负责车间全面工作，对本车间管辖区域内活动的相关方管理不力，未严格履行《炼铁总厂安全生产责任制》中和车间主任职责，督促柳州助邦劳务有限公司从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不力。责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

2.谭某某，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间丙班班长，对班组的安全工作负责，未严格履行《炼铁总厂安全生产责任制》中和车间原料班长职责，未及时制止和纠正陈某某违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程的行为。责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

3.梁某，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间丙班上料组组长，未严格履行《炼铁总厂安全生产责任制》中和车间矿槽工职责，未及时发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患。责成柳州钢铁股份有限公司依据公司相关规定对其处理。

4.甘某某，柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间矿槽工（柳州兴远劳务有限公司作业人员），负责所在岗位现场安全管理工作，未严格履行《炼铁总厂安全生产责任制》矿槽工职责，未及时发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患。责成柳州兴远劳务有限公司依据公司相关规定对其处理。

5.郑某某，柳州助邦劳务有限公司炼铁总厂皮带清理项目现场管理人员，对项目的安全工作负责，督促、检查安全生产工作不到位，未及时制止和纠正陈某某违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程的行为，未采取有效措施发现并消除陈某某违规清理皮带卫生的事故隐患。责成柳州助邦劳务有限公司依据公司相关规定对其处理。

六、事故调查中发现的其它问题

柳州兴远劳务有限公司未对承包单位柳州助邦劳务有限公司的安全生产工作统一协调、管理，未采取适当措施对承包方的项目安全工作进行监督检查，发现并消除事故隐患。建议由柳州市应急管理局依法依规处理。

七、事故防范整改措施及建议

柳州助邦劳务有限公司要强化安全生产主体责任，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。要严格落实相关方管理规定，主动参与操作规程和作业方案的制定，加强对从业人员的安全教育培训，加强对作业现场的安全管理，加大监督考核力度，消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。

柳州钢铁股份有限公司要对所属项目中相关方进行统一协调、管理，加强对从业人员的安全教育培训和技术交底，如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业中加强作业监护，规范作业行为，核实作业条件。认真组织安全检查，及时发现消除事故隐患，切实履行安全管理职责和安全生产主体责任。

柳州兴远劳务有限公司要吸取事故教训，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂中和车间

“4·28”一般机械伤害事故调查组                      

              2025年6月23日

[1] 柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂制定的《相关方管理办法》：5.1.3 各管理部门和各车间对我厂提供劳务服务和工程施工及其它业务的单位和人员要加强管理，履行管理职责，做好属地管理，对其进入我厂的各项活动负责，并督促相关方做到：建立健全安全生产责任制，制定各项安全管理制度及安全操作规程，报生产技术室（安全管理室）备案，并严格遵守本公司和我厂的安全生产规章制度。

《兴远公司皮带清理、翻车机卸料配合项目承包合同》：5.2.9 严格执行岗位安全生产责任制，严格遵守柳钢集团、炼铁总厂、属地车间各项规章制度，服从属地车间及炼铁总厂管理。

[2] 柳州钢铁股份有限公司炼铁总厂制定的《通用安全管理规定》：5.1.14 禁止乘、坐、穿、跨、钻皮带机或其它运转设备，严禁站在皮带上或靠近皮带等旋转设备； 5.10.1.3 中和车间、原料车间岗位利用停机时间清理机头、机尾大辊转动部位卫生； 5.10.2.4 在生产过程中，按本规定清料时，使用料扒、铁铲等专用工具进行，禁止将防护设施拆移，禁止靠近转动设备。

柳州钢铁股份有限公司烧结厂制定的《烧结厂安全技术操作规程》：4.6.4.4 皮带运转中，禁止身体接近转动部位（或因故障异常转动的部位）或伸手进入转动部位作业； 4.6.4.5 皮带通廊散落物料必须及时清理；皮带运转中，铁铲或扫把等物不慎被卷入滚筒时，应立即松手，不得强拉硬扯； 4.6.4.13 处理尾轮、头轮、托辊、挡板、挡轮、跑车、包闸等故障及加油、清扫等工作必须停机、拉闸、挂牌进行，并落实上下岗位、集控室操作人员的安全联保。值班长应组织好生产，督促落实安全措施。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。