柳州市人民政府

办 公 室 文 件

柳政办〔2018〕156号

柳州市人民政府办公室关于印发

柳州市建立现代医院管理制度实施方案的通知

各县、区人民政府，市直机关各有关委、办、局，柳东新区、北部生态新区（阳和工业新区）管委会，各有关单位：

《柳州市建立现代医院管理制度实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

柳州市人民政府办公室

2018年9月3日

柳州市建立现代医院管理制度实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西建立现代医院管理制度实施方案的通知》（桂政办发〔2017〕147号）精神，深化全市医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度，有效改进医院管理，提高医院运行效率，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

深入贯彻党的十九大以及国家、自治区、柳州市卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持党的领导，坚持正确的卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路，不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策，强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，全力推进“三大建设”，持续营造“三大生态”，为实现我市在全区率先全面建成小康社会、打造西江经济带龙头城市“双目标”提供健康保障。

（二）基本原则。

坚持以人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位，以公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全方位、全周期保障人民健康，增进人民健康福祉，增强群众改革获得感。

坚持公立医院公益性。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。

坚持政事分开、管办分开。转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。

坚持分类指导，鼓励探索创新。鼓励在中央确定的改革方向和原则下，根据医院性质、功能定位、等级规模等不同情况，因地制宜，突破创新，建立符合实际的现代医院管理制度。

（三）主要目标

——2018年底前，以市人民医院、柳铁中心医院、潭中人民医院、鹿寨县人民医院、鹿寨县中医院为试点，建立医院章程，完善管理制度，健全医院治理体系，探索全市现代医院管理制度建设路径。

——2019年，在总结试点经验的基础上，全市所有公立医院全面开展现代医院管理制度建设。

——2020年，全市基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

二、主要任务

（一）进一步完善医院管理制度。

1. 制定医院章程。各级各类医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院章程要经过医院职工代表大会审议并报党委会通过。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。制定公立医院章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府，排在第一位的为牵头单位，下同）

2. 健全医院决策机制。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

3. 健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工通过各种形式、方法、途径和载体，参与医院的民主决策、民主管理和民主监督，逐步培养和挖掘职工的民主意识和主人翁精神，充分发挥职工的积极性、主动性和创造性。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。建立健全院务公开民主管理监督制度。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

4. 健全医疗质量安全管理制度。把医疗质量放在首位，建立健全质量保障体系，建立质量管理机制，明确专兼职人员。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、疑难危重病例会诊讨论、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理。加强药品、高值医用耗材动态监控和处方点评。推进合理检查、用药和治疗。（责任单位：市卫生计生委）

5. 健全人力资源管理制度。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以实行协议工资和项目工资。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（责任单位：市卫生计生委、人力资源社会保障局、编办、财政局、民政局、各县区人民政府）

6. 健全财务资产管理制度。

（1）建立财务资产统一管理制度。医院财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、国资委、人力资源社会保障局、物价局、各县区人民政府）

（2）建立健全全面预算管理制度。按照同级财政部门及卫生计生业务主管部门有关预算管理规定，编制中期规划和年度预算报告；所有收支全部纳入部门预算统一管理，实现全口径、全过程、全员性预算管理。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、各县区人民政府）

（3）建立健全成本管理制度。强化成本核算管理，按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的有关规定，加强成本核算与控制。在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实行公立医院全成本核算，以全面反映公立医院经济运行状况。公立医院成本核算实施细则由市卫生计生委负责制定。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、人力资源社会保障局、各县区人民政府）

（4）建立健全财务报告制度。公立医院要按照预算管理的级次，按医院财务制度规定向同级财政部门、业务主管部门报送财务报告。2018 年起，所有县级公立医院和城市公立医院要实行财务报告制度。公立医院的财务报告应包括会计报表、会计报表附注和财务情况说明书。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、各县区人民政府）

（5）加强公立医院内部审计监督。县级以上二级公立医院要明确负责内部审计的机构，安排内部审计人，主要负责人是内部审计工作的第一责任人。建立健全公立医院内部审计制度，明确内部审计的工作职责、权限、程序、方法等。探索建立医联体内部审计制度。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、审计局、各县区人民政府）

（6）建立健全信息公开机制。公立医院是财务信息公开的主体，要按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号）规定的权限和程序向社会公布相关财务信息。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、各县区人民政府）

（7）建立总会计师制度。三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。（责任单位：市卫生计生委、编办、财政局）

7. 健全绩效考核制度。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。（责任单位：市卫生计生委、民政局、人力资源社会保障局、财政局、各县区人民政府）

8. 健全人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，重点向全科、儿科、精神科和产科等急需紧缺专业倾斜。加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于1年。城市三级医院要积极为基层和边远贫困地区培养人才。（责任单位：市卫生计生委、民政局、人力资源社会保障局、财政局、各县区人民政府）

9. 健全科研管理制度。加强临床医学研究，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度。（责任单位：市卫生计生委、科技局、食品药品监管局、民政局、各县区人民政府）

10. 健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、各县区人民政府）

11. 健全信息管理制度。加快推进大数据、“互联网+”、远程医疗的智慧医疗服务模式建设，大幅提升医疗服务智能化、经营网络化、管理高效化、服务便捷化能力和水平。强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品安全追溯、卫生监督在线监控以及基层医疗信息系统、综合信息平台的互联互通。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加强医院网络和信息安全建设管理，做好医院信息系统数字证书隐患排查升级工作，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、发展改革委、人力资源社会保障局、食品药品监管局、各县区人民政府）

12. 加强医院文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。（责任单位：市卫生计生委、民政局、文新广局、各县区人民政府）

13. 全面开展便民惠民服务。推进多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（责任单位：市卫生计生委、民政局、医改办、人力资源社会保障局、物价局、司法局、团市委、各县区人民政府）

（二）建立健全医院治理体系。

14. 明确政府对公立医院的举办职能。

（1）积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。强化医院管理委员会职责。医院管理委员会按照规定行使政府对公立医院的举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等，负责院长选聘，组织实施对公立医院绩效考核工作。落实《柳州市医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）》，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制公立综合性医院数量和规模。（责任单位：市卫生计生委、医改办、民政局、财政局、行政审批局、人力资源社会保障局、编办、物价局、各县区人民政府）

（2）全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策。政府负责公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴、对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。细化落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策。逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务，对已纳入地方政府性债务管理系统的政府存量债务，在存量政府债务置换政策期限内，由公立医院向同级财政部门申请置换债券予以偿还。（责任单位：市财政局、发展改革委、卫生计生委、民政局、人力资源社会保障局、各县区人民政府）

（3）理顺医疗服务价格。围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加。按规定建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。（责任单位：市物价局、卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、各县区人民政府）

（4）在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。按照公立医院领导人员管理有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责人一律不得兼任公立医院领导职务。（责任单位：市委编办、市委组织部、市卫生计生委、中医药管理局、民政局、人力资源社会保障局、各县区人民政府）

（5）完善适应医疗行业特点的薪酬制度。进一步深化和完善公立医院薪酬制度改革，根据《柳州市城市公立医院薪酬制度改革实施办法（试行）》，继续推进柳州市公立医院薪酬制度改革试点工作，逐步实现全市公立医院收入分配的科学化和规范化。（责任单位：市人力资源社会保障局、医改办、财政局、卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

（6）建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院及院长绩效考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、奖惩等挂钩。将制定和落实医院章程及其相配套的管理制度、议事规则、办事程序等情况作为医院评审评价的重要内容。公立医院和院长绩效考核的具体方案由市卫生计生委负责组织相关部门制定。（责任单位：市卫生计生委、民政局、医改办、财政局、人力资源社会保障局、各县区人民政府）

15. 明确政府对医院的监管职能。

（1）建立综合监管制度。重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。加强对医疗机构和医疗行为的事中事后监管，建立医疗机构不良执业行为记分制度，建立不良执业行为的约谈、公示机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度。（责任单位：市卫生计生委、民政局、人力资源社会保障局、财政局、物价局，各县区人民政府）

（2）深化医保支付方式改革。充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、民政局、财政局、各县区人民政府）

（3）从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设、举债购置大型医用设备和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。坚持资源共享和阶梯配置原则，引导医疗机构合理配置适宜设备。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。（责任单位：市卫生计生委、民政局、发展改革委、财政局、人力资源社会保障局、物价局、各县区人民政府）

（4）强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项进行日常监督管理，并按规定组织开展经济管理绩效评价工作。建立医院财务报告制度和委托注册会计师审计制度，加强对公立医院年度财务报告审计，对公立医院的重大政策措施、重大投资项目、重点专项资金和重大突发事件要安排重点审计和检查。（责任单位：市审计局、财政局、卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

16. 落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘。进一步改进艰苦边远地区公立医院人员招聘工作，合理设置招聘条件，改进招聘方式方法，完善激励保障措施。（责任单位：市卫生计生委、民政局、人力资源社会保障局、医改办、编办、财政局、各县区人民政府）

17. 加强社会监督和行业自律。重点公开依法执业、质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核，以及监督检查等信息接受社会监督。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。（责任单位：市卫生计生委、民政局、医改办、物价局、各县区人民政府）

（三）加强医院党的建设。

18. 充分发挥公立医院党委的领导核心作用。公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进各项工作。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，坚持民主集中制，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

19. 全面加强公立医院基层党建工作。

（1）坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实全面从严治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖，建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的政治核心作用，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。建立和完善医院党组织书记述党职述廉制度，创新推进医院基层党组织建设，抓好党支部、党员示范岗和党员服务先锋岗的建设。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

（2）坚持把党组织活动与业务工作有机融合。积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新，防止“两张皮”。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。严格落实领导干部双重组织生活等制度，不定期组织督促检查。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

20. 加强社会办医院党组织建设。积极推动社会办医院党组织组建，引导社会办医院，坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，积极推动建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。加快推进柳州市非公医疗行业协会的党建工作，确保党组织工作在民营医疗机构发挥政治作用。（责任单位：市卫生计生委、民政局、各县区人民政府）

三、组织实施

（一）加强组织落实。要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，要结合本实施方案制定具体工作计划，明确目标任务和责任分工，精心组织实施，完善落实督办制度。各有关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，提出落实任务的阶段性时间进度安排，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。

（二）总结推广经验。市、县（区）卫生计生行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，推动现代医院管理制度不断完善。

（三）做好宣传工作。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。

公开方式：主动公开

抄送：市委办、市人大办、市政协办，市委宣传部。

柳州市人民政府办公室                                                                               2018年9月5日印发