柳卫疾控〔2019〕1号

柳州市卫生计生委关于印发柳州市肿瘤随访

登记工作实施方案（2019年修订）的通知

各县（区）卫计局，柳东新区、北部生态新区（阳和工业新区）社会事务局，市区各有关医疗卫生机构：

为建立健全符合我市社会经济水平的肿瘤随访登记报告系统，全面反映我市居民肿瘤发病、死亡及生存状态，提供满足我市肿瘤防治需求的信息。我市肿瘤随访登记报告工作范围从2019年1月1日起由市区逐步覆盖全市。为做好全市的肿瘤随访登记工作，达到工作指标要求，现将《柳州市肿瘤随访登记工作实施方案（2019年修订）》印发给你们，请认真组织实施。

                   柳州市卫生和计划生育委员会

                          2019年1月3日

柳州市肿瘤随访登记工作实施方案

（2019年修订）

为掌握柳州市恶性肿瘤发病、死亡动态和流行趋势，为癌症监测、预后提供基础数据，为制定癌症防制策略提供可靠依据。根据国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《肿瘤登记管理办法》（国卫疾控发〔2015〕6号）和国家癌症中心制定的《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》、《自治区卫生计生委关于印发2018年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知》（桂卫疾控发〔2018〕7号）及《自治区卫生计生委办公室关于印发2018年自治区补助市县重大疾病防治专项资金项目实施方案的通知》（桂卫办发〔2018〕12号）的相关要求，结合柳州市实际情况，特制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标

建立健全符合我市社会经济水平的肿瘤随访登记报告系统，肿瘤随访登记报告工作逐步覆盖全市，以反映我市居民肿瘤发病、死亡及生存状态，提供满足我市肿瘤防治需求的信息。

（二）工作指标

1. 建立和完善肿瘤随访登记的组织机构，在柳州市所有县（区）成立肿瘤登记处，由专人负责本辖区相关资料的收集、整理、分析和上报。

2. 在我市建立以人群为基础的肿瘤随访登记体系：各县、区根据辖区实际情况制定以人群为基础的肿瘤随访登记工作实施方案，落实各级肿瘤登记处和各级各类医疗卫生机构的职责，并制定所辖县（区）肿瘤登记处的数据质量考核指标：包括报告肿瘤死亡率、发病率、同期登记的全部恶性肿瘤死亡率与发病率之比（M/I）、病理组织学诊断（MV%）、诊断依据不明比例、仅有医学死亡证明书比例（DCO）、部位不明比例等。各肿瘤登记处收集、储存、整理、统计分析和评价本辖区全人口中肿瘤发病、死亡和生存资料。加强规范化建设，各辖区登记处工作流程制度化。

3. 登记资料质量逐步达到全国肿瘤登记规范要求：覆盖辖区全部人口，肿瘤发病和死亡的变化趋势稳定，水平合理；报告肿瘤死亡率不低于120/10万；诊断依据不明比例<10%，0%<仅有医学死亡证明书比例（DCO）<10%，部位不明比例<10%，0.60<同期登记的全部恶性肿瘤死亡率与发病率之比（M/I）<0.80、主要肿瘤M/I合理，66%<病理组织学诊断（MV%）<85%。随访失访率小于10%。

二、项目范围和内容

（一）工作范围

成立县（区）肿瘤登记处，在柳州市所有县（区）开展肿瘤随访登记工作。

（二）工作内容

1. 开展以人群为基础的肿瘤登记，落实人员和职责，从各级医疗单位、新农合、城镇医保、死因监测系统、公安户籍、统计和民政等部门多种途径收集、整理和统计辖区肿瘤登记工作所涉及的相关资料，包括全人口肿瘤发病、生存、死亡和辖区户籍人口资料等。

2. 肿瘤登记病例的报告范围是全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤，所有发病和死亡个案均为登记报告对象。对肿瘤患者开展定期随访，了解诊疗后的生存状态。

3. 新成立的县（区）肿瘤登记处采用国家卫计委研发的“全国肿瘤登记平台”进行网络直报。

三、组织实施

（一）组织机构和职责

柳州市卫生计生行政部门负责建立健全我市肿瘤登记体系，组织协调和监督管理我市肿瘤随访登记工作，按照“统一领导、分工协作、分级负责、共同参与”的工作原则，制定柳州市肿瘤随访登记工作实施方案，协调本辖区社保、医保、疾控、公安、民政、统计等相关部门建立协作长效工作机制，相关部门定期向柳州市肿瘤登记处（设于柳州市疾控中心慢性非传染性疾病防制与健康促进所）提供肿瘤登记工作所需的肿瘤发病、死亡和辖区户籍人口等资料。

柳州市肿瘤登记处负责肿瘤随访登记工作方案的具体实施，对所在辖区工作进行指导、检查及培训，及时收集辖区内肿瘤新发病例、死亡病例、生存状态和相关人口资料。对数据进行收集、补漏、剔重、核对、分析，定期开展病例随访，按时将数据和工作总结逐级上报广西肿瘤登记中心。

各县（区）肿瘤登记处负责开展辖区内肿瘤监测工作，包括辖区内肿瘤随访登记工作的培训、指导、考核与评价，负责辖区内肿瘤资料的收集、整理、统计、分析、综合评价及报告。负责辖区内“全国肿瘤登记平台”的管理工作，按要求完成辖区医疗机构报告的肿瘤资料的审核、查重等工作，完成辖区内肿瘤登记工作的各类报表的填报，负责组织开展辖区内肿瘤随访工作。

各级各类医疗卫生机构履行肿瘤登记报告职责，对肿瘤新发病例和死亡病例进行报告。通过医院信息系统提取肿瘤病例信息，及时将数据录入“全国肿瘤登记平台”进行网络直报。未建立医院信息系统的，由医务人员填写肿瘤登记报告卡，每月定期统一报送至辖区肿瘤登记处。现患病例要求每年至少主动随访一次。

广西肿瘤随访登记工作组织机构

（二）组织实施

1.制定以人群为基础的肿瘤随访登记工作实施方案。

柳州市卫生计生行政部门根据实际情况制定所辖县（区）以人群为基础的肿瘤随访登记工作实施方案，落实各级肿瘤登记处和各级各类医疗卫生机构的职责。

2.数据上报要求。

县（区）级肿瘤登记处每季度定期对辖区各级各类医疗卫生机构每月报告的病例资料进行汇总整理、剔重核对，并上报市级肿瘤登记处。

市级肿瘤登记处每季度定期对辖区报告的病例资料进行初审，指导县（区）级肿瘤登记处修改、补充完善数据资料。整理汇总辖区肿瘤新发、死亡病例及随访数据，每年分4次上报广西肿瘤登记中心：1月20日前上报上一年度数据；4月15日前补充上报三年前数据；7月15日前上报当年1-6月数据；12月10日前上报当年1-11月数据。

3.异地数据交换与属地管理。

各级各类医疗卫生机构报告就诊的所有肿瘤病例资料，采用“全国肿瘤登记平台”进行网络直报，该系统自动将病例资料按照户籍进行交换归档。

数据处理按照属地管理，各县（区）级肿瘤登记处负责本地肿瘤病例资料整理、剔重和随访。

4.肿瘤随访登记数据信息发布管理。

全人群肿瘤随访登记数据结果需由市级或县级卫生计生行政管理部门向新闻媒体发布，发布前必须先报自治区肿瘤防办进行审核，待自治区卫生健康委批准后才能公布。

各肿瘤报告单位及个人在利用肿瘤登记报告信息时，应当遵从国家法律法规和有关规定、伦理学准则、知识产权准则和保密原则，对个案肿瘤病例信息采取管理和技术上的安全措施，保护患者隐私和信息安全。

（三）方法与流程

1.工作方法

各级各类医疗卫生机构是恶性肿瘤登记的责任报告单位，首诊医生为恶性肿瘤报告的责任报告人。各医疗机构由一名业务院长分管并协调单位内的肿瘤报告工作，指定相应的部门负责执行。

2.工作流程

（1）报告单位

①首诊医生对首次确诊的恶性肿瘤病例填写《报告卡》（见附表1）。

②《报告卡》每日由专人汇总、登录至《恶性肿瘤报告登记薄》或相应的电子文档，《恶性肿瘤报告登记薄》（或相应电子文档）应妥善保管，以备核查。

③责任报告单位每月底前应审查所有《报告卡》中的肿瘤报告内容填写是否完整并录入“全国肿瘤登记平台”进行网络直报，次月10日前将上月所有《报告卡》和《恶性肿瘤报告月报表》送到辖区肿瘤登记处。

④对已报出的病例，应在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

⑤患者死亡后，须填写死亡报告卡，并再次填写月报表上报。

⑥建立与健全“两本账”与“一张表”

两本账指肿瘤新病例（见附表2）与肿瘤死亡病例（见附表3）两本“台账”（登记簿），一张表是指肿瘤月报表（附表4）。

肿瘤登记薄：登记薄所登记内容必须与报告卡完全一致，月报表为每月汇总表。所有资料应妥善保存。

肿瘤月报表：月报表中应体现肿瘤发病报告及死亡报告两个方面，即一个肿瘤病例从发生到死亡应报告两次，即发病报告一次，死亡时再报告一次。如该病例发病死亡报告在同一月，则应在备注栏中注明“发病/死亡同报”。 月报表应一式两份，一份报“肿瘤登记处”，一份由报告单位留底保存。报告单位的当月“肿瘤月报表”的上报时间为次月的10日前。各级“肿瘤登记簿”年底可以更换，但资料必须妥善保管，按年度分类存放。

（2）肿瘤登记处

肿瘤登记处负责开展病例收集、核实、反馈、随访和上报工作，建立肿瘤数据库。对本市户籍的肿瘤资料进行审核、整理、剔除重复、死亡补充发病。

肿瘤随访登记工作流程图

（四）质量控制与考核评价

柳州市卫生计生行政部门每年对肿瘤登记工作进行全面考核。按照国家癌症中心建立的肿瘤登记评价指标体系，建立实施进度、效果考核评价和监测通报制度，加强质量控制和监督检查。

县（区）级卫生计生行政部门负责对辖区内的责任报告单位进行工作考核。

（五）保障措施

卫生计生行政部门加强组织领导，建立目标责任制，实行绩效管理，提供政策、人员和经费保障，全面推进质量登记工作实施。

各辖区登记处按照国家癌症中心制定的《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》开展登记工作，专人负责，加强专业人才培训，提高工作能力，建设一支肿瘤登记人才队伍。

由卫生计生行政部门根据实际情况，统筹安排中央及自治区财政补助的慢性病防治经费，落实肿瘤随访登记工作经费。各肿瘤登记处根据工作实际需要制定年度工作经费使用细则，肿瘤随访登记工作经费使用包括：开展辖区技术培训；登记卡片印刷；报卡登记与复合、信息数据收集整理与分析等工作费用；开展随访工作所需的住宿费、伙食交通费和通讯费；参加上级技术培训差旅费等开支；经费使用严格执行专款专用，在自治区肿瘤防治研究工作领导小组办公室未下发新的资金使用方案之前参照往年方案执行。

附表1

广西重点慢性病病例报告卡

 报告卡编号：□□□□□□□□                                              

报告单位：______市______县（区/市）__________医院/社区卫生服务中心/卫生院

报告科室：_________      报告人：________       *报告日期____年___月___日

接卡日期：___年___月___日  接卡人：_______*录入系统日期：____年___月___日

附表2

恶性肿瘤新病例登记簿（包括随访记录）

附表3

恶性肿瘤病例死亡登记薄