一、出台背景

为贯彻落实《中华人民共和国退役军人保障法》《军人抚恤优待条例》以及《广西壮族自治区残疾退役军人医疗保障实施办法》（桂退役军人规〔2023〕4号）、《广西壮族自治区优抚对象医疗保障实施办法》（桂退役军人规〔2024〕1号）等法律法规和政策文件精神，切实保障优抚对象医疗待遇，结合本市实际，市退役军人事务局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、医保局共同制定了《柳州市优抚对象医疗保障实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、适用范围

《实施办法》适用对象为户籍在柳州市行政区域的以下人员：

（一）服现役期间因战、因公、因病致残被评定残疾等级和退役后补评或者重新评定残疾等级的残疾退役军人；

（二）享受国家定期抚恤补助的下列人员：红军失散人员、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

以上人员在《实施办法》中简称优抚对象，其中第（二）项人员又简称其他优抚对象。

三、主要内容

《实施办法》共六章三十一条，主要包括总则、医疗保险、医疗救助和补助、医疗服务、监督、附则等内容。

（一）关于部门职责

退役军人事务部门负责本市优抚对象医疗保障工作，财政部门、人力资源社会保障部门、卫生健康部门和医疗保障部门在职责范围内开展优抚对象医疗保障工作，各部门密切配合、互相协作，共同组织实施。

（二）关于医疗保险

1.参保原则

优抚对象按照属地原则相应参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和补充保险，享受国家基本医疗保障。

2.一至六级残疾退役军人参保

有工作单位的，随单位参保，由单位和个人按规定共同缴费；所在单位无力参保或缴费确有困难的，经本人申请、相关部门审核确认后，由户籍所在地县（区）财政安排资金；无工作单位的，经本人申请，由户籍所在地县（区）退役军人事务部门统一办理参保手续，缴费基数为柳州市上一年度城镇单位就业人员平均工资，资金由户籍所在地县（区）财政安排；个人缴费确有困难的，有工作单位的由单位帮助解决，无工作单位的由财政安排资金。  

3.七至十级残疾退役军人及其他优抚对象参保

有工作单位的，随单位参加职工基本医疗保险；无工作单位的，按《实施办法》规定可以灵活就业人员身份继续参加职工基本医疗保险并享受缴费补助（个人缴费部分不予补助），或按规定参加城乡居民基本医疗保险并享受缴费补助；符合城乡居民基本医疗保险个人缴费资助条件的，由相关部门按规程通过城乡医疗救助基金给予资助。

4.参加职工基本医疗保险的残疾退役军人退休职工基本医疗保险待遇

残疾退役军人符合退休条件办理退休手续后，累计基本医疗保险缴费达到规定年限的，享受退休人员职工基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，按规定补缴，补缴资金由户籍所在地县（区）财政安排（灵活就业人员个人缴费部分不予补助）。

（三）关于医疗救助和补助

1.基本原则按照“先保险后救助再补助”的原则，符合城乡医疗救助条件的，先按医疗救助规定享受城乡医疗救助，再按本实施办法享受医疗补助。

2.定额门诊补助

一至四级残疾退役军人：每人每年500元；五至十级残疾退役军人及其他优抚对象：每人每年300元；定额门诊补助不得以现金形式发放。

3.住院补助比例

（1）一至四级残疾退役军人、红军失散人员、烈士遗属：100%；

（2）五至六级残疾退役军人、因公牺牲军人遗属：90%；

（3）七至十级残疾退役军人、病故军人遗属、在乡复员军人：80%；

（4）带病回乡退役军人：70%；

（5）参战参试退役军人：65%。

4.年累计补助最高限额

一至四级残疾退役军人：不设年累计补助最高限额，全额补助；五至六级残疾退役军人：原则上设定为8000元；七至十级残疾退役军人和其他优抚对象：原则上设定为6000元。

5.计算公式

补助金额＝个人自付（不含超限价部分和自费药品、自费耗材、自费服务项目）×补助比例。

6.双重或多重身份

具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受其中一种医疗补助待遇。

（四）关于办理程序

1.“一站式”结算

优抚对象在签订“一站式”结算协议的医保定点医疗机构就医，符合医疗补助条件的，实行“一站式”费用结算。

2.其他方式办理

未办理“一站式”结算的，可在门诊缴费3个月、住院出院3个月内持相关材料到县（区）退役军人事务部门办理医疗补助。

3.申请时限

当年医疗费用未在医疗机构“一站式”结算的，应在次年3月31日前申请医疗补助。定额门诊补助和住院补助额度未使用完的，不予结转下一年度。

（五）关于不予补助的情形

优抚对象有下列情形之一的，不予享受医疗补助：

1.应当从工伤保险基金中支出的费用；

2.应当由公共卫生经费负担的费用；

3.不符合基本医疗保险范围，需自行承担的费用；

4.未按规定在医保定点医疗机构就医发生的费用；

5.相关证明材料不齐全、不真实的费用；

6.按照有关规定不予支付的其他情形。

（六）关于监督管理

1.资金管理

优抚对象医疗补助资金单独列账，实行专账管理、单独核算、专款专用，严禁挪用、截留、挤占。

2.法律责任

工作人员存在违法违纪行为的，按照国家有关规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。优抚对象虚报骗领医疗补助资金的，由县（区）退役军人事务部门追缴违法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、主要特点

一是体现待遇与贡献匹配。根据优抚对象的类别和残疾等级，设定不同的补助比例和最高限额，充分体现对贡献大、伤残重人员的重点保障。

二是坚持“先保险后救助再补助”。明确优抚对象先享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等既有保障制度，再享受医疗补助，形成多层次保障体系。

三是实行“一站式”结算。优抚对象在签订协议的定点医疗机构就医，实行“一站式”费用结算，简化办理流程，方便优抚对象。

四是强化资金监管。明确资金单独列账、专款专用，并规定了相应的法律责任，确保资金安全规范使用。

五是允许县（区）结合实际制定细则。各县（区）可根据本地经济发展水平、财政承受能力等因素，制定本县（区）定额门诊补助、住院补助比例和年累计补助最高限额。

五、施行时间

《实施办法》自印发之日起施行。2026年定额门诊补助和住院补助额度按本实施办法执行。2026年优抚对象医疗费用结算单结算时间在本实施办法实施前，定额门诊补助和住院补助额度按原办法执行，之前医疗费用已经补助的，不再重复补助。

六、解释部门

《实施办法》由市退役军人事务局会同财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、医保局解释。